HELLP綜合征11例臨床分析



資料與方法

一般資料：我院2004年1月～2008年6月收治妊娠期高血壓疾病患者855例，其中合并HELLP綜合征患者11例，占同期妊娠期高血壓疾病的1.29%。孕產(chǎn)婦一般情況：11例中初產(chǎn)4例，經(jīng)產(chǎn)婦7例（7/11，63.6%），孕婦年齡21～45歲，平均30.5歲。1例發(fā)生于產(chǎn)后1天，其余10例發(fā)生于產(chǎn)前，時(shí)間為27+1～40+3孕周，平均33+6孕周。其中8例孕期未產(chǎn)前檢查，2例由下級醫(yī)院轉(zhuǎn)來，均無其他內(nèi)外科并發(fā)癥。入院時(shí)診斷為重度子癇前期10例，子癇1例。

臨床表現(xiàn)：患者入院時(shí)均有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上主訴，包括頭暈頭痛（4例）、視物模糊（2例）、腹脹腹痛（4例）、出血（3例：包括全身廣泛出血、牙齦出血、皮下出血各（1例）、血尿（2例）、少尿（1例）、黃疸（1例）、抽搐（1例）、昏迷（1例）等。入院后查體患者均有不同程度高血壓、蛋白尿、浮腫等妊娠高血壓表現(xiàn)，合并有溶血、血小板減少、肝酶升高等。11例患者中6例有1種或1種以上的并發(fā)癥，包括DIC（3例，占27.3%）、胎盤早剝（1例，占9.1%）、腦出血（2例，占18.2%）、急性腎衰（1例，占9.1%）、子癇（1例）、產(chǎn)后大出血（2例）、死胎（2例）和FGR（1例）等。

HELLP綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)¹：HELLP綜合征分完全性和部分性。①丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）>70U/L或AST異常；②外周血涂片見變形紅細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，總膽紅素>20.5μmol/L，乳酸脫氫酶（LDH）升高，尤其>600U/L，以上任何1項(xiàng)異常均提示溶血；③血小板計(jì)數(shù)<100×109/L。以上3項(xiàng)全部符合可確診為完全性HELLP。部分性HELLP綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：溶血、肝酶異常或血小板減少這3個(gè)指標(biāo)中任一項(xiàng)或兩項(xiàng)異常。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，11例中完全性HELLP綜合征9例，部分性HELLP綜合征2例。國外學(xué)者根據(jù)血小板計(jì)數(shù)將HELLP綜合征分為三級²，該分級與疾病的預(yù)后相關(guān)：Ⅰ級是血小板計(jì)數(shù)<50×109/L；Ⅱ級指血小板計(jì)數(shù)>50×109/L而<100×109/L；Ⅲ級指血小板計(jì)數(shù)>100×109/L而<150×109/L。11例患者中，血小板計(jì)數(shù)分級，Ⅰ級4例，Ⅱ級6例，Ⅲ級1例。

治療：11例患者均給予降壓、解痙、鎮(zhèn)靜、并同時(shí)給予激素治療，每日2次給予地塞米松10mg，應(yīng)用至產(chǎn)后病情穩(wěn)定，病情嚴(yán)重者也可給予氫化可的松200mg靜滴，q8h，直至病情好轉(zhuǎn)，肝功、血小板等各項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)。同時(shí)需要糾正貧血，并控制產(chǎn)后出血，可以給予全血、凍干血漿，并應(yīng)用低分子肝素鈣抗凝治療。4例血小板<50×109/L者，給予輸血小板治療。10例孕婦中，7例（7/10，70%）剖宮產(chǎn)終止妊娠，1例產(chǎn)鉗，1例低位水囊，1例因病情嚴(yán)重自動放棄治療后母兒死亡。

結(jié)果

11例患者中，1例產(chǎn)婦病情危重，放棄治療后母兒死亡（1/11，9.1%），其余10例治愈出院。圍產(chǎn)兒情況：早產(chǎn)6例（6/11，54.5%），足月產(chǎn)3例（3/11），1例放棄治療后出院，母嬰死亡。10例為單胎，1例雙胎，其中窒息6例（7胎），死胎2例（2/12，16.7%），死亡3例（3/12，25%），死亡占41.7%（5/12）。

討論

HELLP綜合征是圍產(chǎn)期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為溶血，肝酶升高及血小板減少，常危及母兒生命，產(chǎn)生不良妊娠結(jié)局。國內(nèi)研究表明 HELLP綜合征的發(fā)病率約為2.7%，國外則為4%～6%，以經(jīng)產(chǎn)婦多見³，我院為2.13%（11/561）。其中產(chǎn)后HELLP約占30%，可在產(chǎn)后數(shù)小時(shí)至產(chǎn)后數(shù)天發(fā)病，但多數(shù)于產(chǎn)后48h內(nèi)發(fā)病，80%的病例在分娩前有典型的子癇前期的臨床癥狀，約20%產(chǎn)前無此表現(xiàn)¹，因此，對產(chǎn)后出現(xiàn)異常血小板減少的患者，應(yīng)監(jiān)測肝功能和溶血指標(biāo)的變化，警惕產(chǎn)后HELLP的發(fā)生。HELLP綜合征患者的病情變化快，如延誤診治，對母嬰可產(chǎn)生不良妊娠結(jié)局。孕婦一旦發(fā)生HELLP綜合征，死死亡為3.4%～24.2%，圍產(chǎn)兒死亡率為7.7%～60.0%⁴。我院孕婦死亡占9.1%，圍產(chǎn)產(chǎn)兒死亡占41.7%。HELLP綜合征中受累臟器主要有肝臟、腎臟、大腦、心臟和肺等，甚至于繼發(fā)全身多器官功能衰竭。易發(fā)生的并發(fā)癥：其中DIC（21%）、胎盤早剝（16%）、急性腎功能衰竭（7.4%）、肺水腫（6%）、肝包被膜下出血（0.9%）等⁵，因此，臨床工作中對HELLP綜合征應(yīng)高度重視。

HELLP綜合征治療原則：積極治療子癇前期或子癇解痙、降壓、補(bǔ)充血制品提高膠體滲透壓。靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素提高血小板穩(wěn)定病情，同時(shí)，積極糾正凝血障礙，盡快終止妊娠。孕周小于34周且病情穩(wěn)定者可短期內(nèi)期待。

治療方法：⑴解痙、降壓治療：HELLP綜合征孕婦病情突然發(fā)生惡化，因此一旦診斷明確應(yīng)安排在安靜的單間病房（ICU）進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，首先給予硫酸鎂解痙，預(yù)防子癇發(fā)作，目前常規(guī)硫酸鎂初始量為5g，30分鐘內(nèi)靜推，并以2g/小時(shí)靜滴，維持約6～8小時(shí)。抗高血壓藥使血壓維持在140～150/90～100mmHg以下，期間系統(tǒng)評估母體、胎兒狀況，決定終止妊娠時(shí)機(jī)，避免產(chǎn)生不良妊娠結(jié)局。

⑵糖皮質(zhì)激素在HELLP綜合征的應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素，有促進(jìn)胎兒肺成熟的作用，同時(shí)也可以明顯提高血小板數(shù)量，通過大劑量糖皮質(zhì)激素治療，可顯著降低新生兒RDS的發(fā)生率，改善圍產(chǎn)兒結(jié)局。HELLP綜合征可出現(xiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，而糖皮質(zhì)激素能夠減少血管內(nèi)皮損傷，是治療HELLP綜合征的首選藥物之一⁶。當(dāng)患者血小板計(jì)數(shù)<50×109/L時(shí)，給予糖皮質(zhì)激素可以迅速升高血小板計(jì)數(shù)⁷。目前常用地塞米松10mg靜注，12小時(shí)1次。產(chǎn)后HELLP綜合征，給予DEX 10mg，共2次，以后逐漸減量。糖皮質(zhì)激素并不能治愈該病，只可以減緩病情，終止妊娠才是唯一有效的治療手段，除了孕婦病情很穩(wěn)定且妊娠小于34周，估計(jì)胎兒肺未發(fā)育成熟，為促進(jìn)胎兒肺成熟，短期可以期待治療，其余應(yīng)盡快終止妊娠。

⑶終止妊娠方式：陰道分娩或剖宮產(chǎn)的選擇應(yīng)基于病情，具體分析；完全性HELLP綜合征患者發(fā)病早，病情重，陰道分娩成功率很低，故大多剖宮產(chǎn)終止妊娠。我院HELLP綜合征分娩孕周平均為33+6周，剖宮產(chǎn)率高達(dá)70%。

參考文獻(xiàn)

1O'Brien JM，Barton JR.Controversies With the Diagnosis and Management of HELLP Syndrome[J].Clinical Obstetrics Gynecology，2005，48（2）：460-477.

2Martin JN Jr，Rinehart B，May WL，et al.The spectrum of severe preeclampsia：Comparative analysis by HELLP syndrome classification[J].Am J Obstet Gynecol，1999，180：1373-1384.

3樂杰，主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：105-106.

4Roes EM，Sieben R，Raijmakers MT，et al.Severe preeclampsiais associated with a positive family history of hypertension and hypercholesterolemia[J].Hypertens Pregnancy，2005，24：259-271.

5Baxter JK，Weinstein L.HELLP syndrome：the state of the art[J].ObstetGyncolSurv，2004，59：838-845.

6Van Runnard HPJ，F(xiàn)ranx A，Schobben AF，et al.Corticoste-roids，pregnancy，and HELLP syndrome：a review[J].Obstet Gynecol Surv，2005，60：57-70.

7Svenningsen R，Morken NH，Kahn JA.Corticosteroids in the treatment of HELLP-syndrome[J]？Tidsskr Nor Laegeforen，2006，126（17）：2253-6.