對農村老年人高血壓患者依從性的管理

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資料與方法

2011年1～12月收治原發性高血壓老年患者150例，全部符合WHO高血壓定義標準，其中男78例，女72例，平均年齡64.7歲，高血壓病史5～17年，規則和不規則服用降壓藥物史均5年以上，收縮壓156.7±20.8mmHg，舒張壓100.72±15.8mmHg，合并冠心病41例，合并糖尿病18例，合并腦血管疾病12例。

調查內容和方法：通過調查者代筆向高血壓患者和家屬面對面詢問高血壓的病因、癥狀、預防、危害、預后、藥物治療、血壓監測的等幾方面情況，測試患者對原發性高血壓知識知曉率的情況。不了解0分，有所了解1分，較了解2分，了解3分。通過向患者詢問遵醫行為：①您是否按照醫生的要求的次數和劑量、時間服藥。②您家人是否按照醫生的要求督促您服藥。③自從診斷高血壓以來，您是否服藥從不間斷。④你是否按照醫生的要求每次到社區服務站測量血壓。根本做不到0分，偶爾做到1分，基本做到2分、完全做到3分。

統計學處理：進行農村老年高血壓患者服藥依從率統計分析，血壓控制率是指血壓控制在SBP<140mmHg，DBP<90mmHg。

結果

服藥依從性影響調查統計，見表1。

血壓控制不良情況分析：①健康教育未落實到實處，患者和患者家屬對高血壓的認知了解情況差。農村患者文盲居多，就診患者中有74%對原發性高血壓的防治和自我保健意識缺乏了解，認為血壓高，是人衰老的自然情況癥狀，沒有不適癥狀就不需要服藥，對高血壓的長期用藥存在誤區，認為血壓正常后無不適癥狀，不需要堅持服藥，終生服藥會產生更大的不良反應。②經濟能力有限也是農村老年高血壓患者依從性差的因素，高血壓發現以老年人居多，而在農村因為兒女多外出打工，部分居家留守的老人因經濟能力有限，在服藥后癥狀緩解后，就不再來院復診和監測血壓。部分低保、五保老人因經濟能力限制和無人照顧，而放棄治療。③藥物不良反應：有些患者口服出現干咳，有些患者出現心悸水腫，有些患者服藥后出現體位性低血壓，老人因懼怕藥物的不良反應，而拒絕長期終身服藥。④年齡大，其他合并癥的存在：部分患者因為年齡增長，記憶力和識辨力衰退，加之其他合并的疾病較多，對所服用的物品種、劑量、時間均記不清楚常常出現忘服藥、漏服藥、不服藥、甚至過量服藥的情況。⑤受媒體廣告、農村迷信影響，相信使用降壓茶、降壓表和所謂偏方、土方，擅自更改和停用治療方案。部分患者最終血壓升高出現嚴重并發癥而后悔莫及。⑥社區服務管理不到位，血壓監測不能及時到位，目前血壓的監測仍然以患者自行到社區服務站測量為主，由于農村居民居住分散，部分社區服務站受條件限制，全科醫生不能完全做到上門隨訪或定時監測血壓，指導患者長期合理用藥，也導致部分患者最終放棄治療。

討論

原發性高血壓是一種嚴重危害人類的常見心血管慢性疾病，抗高血壓藥物進行降壓治療可以明顯減少心血管疾病的發病率和死亡率，改善生活質量^1，2。通過以上調查發現加強農村老年患者服藥依從性的必要性，緊迫性和艱巨性，社區服務醫院全科醫生承擔著更多責任和義務，關鍵要做到以下幾方面。

加強健康教育的宣傳，做好原發性高血壓3級預防工作：可以采取多種形式向農村居民發放健康教育處方、宣傳資料等，制作通俗易懂、深入淺出的課程集體上課，看錄像，宣傳工作不能流于形式，鼓勵人群多互相交流。組織義診、健康體檢、初步篩查，盡早發現高血壓患者。針對不識字的人群應提供免費健康咨詢，針對行動不便的老人患者家屬要將宣傳內容詳細告知家屬。健康教育的內容包含高血壓病的基礎教育，指導生活方式的改善，低鹽低脂飲食，戒煙忌酒，減少或避免危險因素，培養高血壓患者的自我護理能力，提高生存質量。

加強醫患溝通，提高患者和家屬對高血壓病的認知能力：我國高血壓的治療目前仍以口服藥物為主，大部分患者需長期或終生服藥，在客觀上要求社區全科醫生與患者要充分認識到治病的長期性，在心理上要具備一定承受能力。農村部分老年患者不服藥、服藥不規則，擅自停藥，或擔心長期服藥有依賴性，均是因為對原發性高血壓疾病的認知不夠，社區醫生在面對每一位首診測血壓高的患者時，要反復向患者或家屬解釋病情及長期用藥的意義，按醫囑服藥，遵醫行為的重要性，詳細告知藥物的不良反應，對疾病不重視不愿長期服藥者，應對其講明高血壓病及并發癥的危害，讓其主動配合服藥。對疾病憂慮恐懼者，講明高血壓是可控制的疾病，只要有效地控制血壓便可健康長壽。對行走不便的老人，讓其家屬充分了解高血壓控制的重要性及并發癥的危害性，配合醫囑的治療，及早發現藥物不良反應的出現，及時讓醫生更改治療方案，從而能提高長期服藥依從率。

選擇合理的個體治療方案。要根據農村患者的年齡、家庭情況、經濟能力，合并癥的情況，選擇適當的降壓藥物，實施個體用藥，簡化治療方案，盡量減少藥物的不良反應，對于容易忘服和漏服藥的老人盡量選用1片/日的長效緩釋劑降壓藥，對于有多種合并癥的老人，在確保病情控制的基礎上，盡量減少藥物的品種，對于經濟能力欠佳的家庭，盡量避免使用貴重藥品，減輕患者的經濟負擔，對特殊老人的身體情況，促進家屬做好老年患者的遵醫服藥依從性和配合社區服務站血壓監測工作。在降壓藥的選擇上我們要注意：①選用降壓作用溫和、緩慢、持久、不良反應少的患者易于掌握而使用方便的口服降壓藥；②用降壓藥一般從小劑量開始，逐漸增加劑量，達到降壓目的后，可改用維持量以鞏固療效，盡可能用最小的維持量以減少不良反應；③使用可引起直立性低血壓的降壓藥物時，向患者說明，從坐為起立或從平臥位起立時，動作應盡量緩慢，特別是夜間起床小便時更要注意，以免血壓突然降低引起昏厥而發生意外。

強化社區服務中心醫院和站的建設，發揮全科醫生的作用：加強社區醫務人員培訓，更新高血壓防治觀念，積極落實并加強社區高血壓管理，大力倡導政府行為，全社會參與，走社區防治道路，針對不同人群采用不同的干預措施。為轄區內老年高血壓患者建立檔案，治療和隨訪工作融入到社區服務中心和站衛生保健工作中去。此項工作可由全科醫生擔任。全科醫生與患者建立相對固定的服務關系，為患者提供24小時服務電話，采取所有可能的措施確保高血壓患者得到恰當有效的治療，讓患者和家屬的問題及時得到解答。制定切實可行的定期上門隨訪服務，了解患者的情況，針對發現不依叢服藥的患者，及時指導和督促，使其收縮壓和舒張壓逐步地、謹慎地降低，達到預期的目標值并予以維持。詳細做好隨訪記錄（血壓值、服藥不良反應等）。原則上用藥物治療的高血壓患者應終生服藥，但經治療后血壓降至正常，撤藥后無反彈者可以在嚴格監測的情況下減藥或停藥。如血壓回升應及時恢復用藥。通過高血壓患者的管理和隨訪同時可以提高社區全科醫生治療高血壓的經驗，是減少農村人群心血管病負擔的重要的措施。

參考文獻

1戴志澄，編.高血壓社區治療和預防[J].衛生部疾病控制司，1997.

2何曉薇，嚴紅，林因.社區居民高血壓認知能力及危險因素的調查分析[J].重慶醫學，2007，36（9）：861.