結(jié)核性腦膜炎預(yù)后相關(guān)影響因素的研究

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結(jié)核性腦膜炎是一種嚴(yán)重的繼發(fā)性結(jié)核病，至今仍是我國農(nóng)村地區(qū)的常見病，病死率及致殘率較高，早期診斷、及時(shí)治療對(duì)其預(yù)后十分重要，回顧性分析50例結(jié)核性腦膜炎患者的臨床資料，以探討結(jié)核性腦膜炎療效和預(yù)后的影響因素，提高結(jié)核性腦膜炎的診斷治療水平。

資料與方法

2008年6月～2011年6月收治結(jié)核性腦膜炎患者50例，男22例，女28例，15～25歲15例，26～60歲29例，60歲以上6例，平均年齡36歲。農(nóng)村患者41例，城市患者9例。合并有其他部位（含多部位）結(jié)核病36例（72%），其中血行播散型肺結(jié)核16例，繼發(fā)型肺結(jié)核14例，胸膜炎2例，胸椎結(jié)核1例，腰椎結(jié)核3例。有結(jié)核病密切接觸史4例。可能耐多藥結(jié)核性腦膜炎3例，其中1例間斷用藥治療肺結(jié)核1年出現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎，1例治療肺結(jié)核2個(gè)月出現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎，1例間斷用藥治療血行播散型肺結(jié)核1個(gè)月出現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎。

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱50例，伴有頭痛49例、嘔吐40例、咳嗽10例、咳痰3例、復(fù)視7例、視物模糊6例、胸痛2例、腰痛2例、譫妄4例、呃逆2例、意識(shí)障礙26例、肢體活動(dòng)障礙12例、大小便失禁4例、尿潴留8例、動(dòng)眼神經(jīng)損害14例、外展神經(jīng)損害6例、面神經(jīng)損害3例、腦膜刺激征24例、椎體束征4例，同時(shí)有腦膜刺激征和椎體束征21例。

頭顱CT改變：50例中45例做頭顱CT檢查，發(fā)現(xiàn)異常24例（53%）。2周內(nèi)明確診斷的17例有異常改變5例（29.4%），其中腦室積水3例，腦室積水伴右顳底區(qū)低密度影1例，右顳區(qū)低密度影1例；15～28天明確診斷16例有異常改變10例（62%），其中腦室積水4例，腦室積水伴左側(cè)基底節(jié)低密度影2例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影2例，腦水腫1例，左側(cè)裂池軟組織影1例；4周以后明確診斷12例有異常改變9例（75%），其中腦室積水4例，腦室積水伴右基底節(jié)區(qū)低密度影2例，腦室積水伴右顳葉低密度影1例，左側(cè)顳葉及外側(cè)裂前方低密度影、側(cè)裂池增寬、2個(gè)月后顱內(nèi)多發(fā)大小不等低密度影1例，右側(cè)大腦半球底部及腦干中部低密度影1例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影1例，側(cè)裂池增寬1例。

腦脊液改變：白細(xì)胞：正常2例，（11～99）×106/L 24例，（100～249）×106/L 16例，（250～499）×106/L 8例，（500～1000）×106/L 2例；葡萄糖<1.0mmol/L 10例，1.1～1.5mmol/L 10例，1.51～2.5mmol/L 24例，≥2.5mmol/L 6例；氯化物86～100mmol/L 8例，101～119mmol/L 32例，>120mmol/L 10例；蛋白質(zhì)<0.4g/L 3例，0.4～1.0g/L 12例，1.01～2.50g/L 16例，2.51～3.0g/L 8例，3.01～5.00g/L 8例，>5.01g/L3例。

治療：7～14天明確診斷得到治療22例，15～28天明確診斷得到治療16例，28天以后明確診斷得到治療12例。①抗結(jié)核治療：44例采用2SHRZE（P）/10HRZE/6HZE（S：鏈霉素，H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，P：對(duì)氨基水楊酸鈉）方案；6例（3例可疑耐多藥、2例利福平導(dǎo)致黃疸、1例吡嗪酰胺導(dǎo)致關(guān)節(jié)痛）采用個(gè)體化方案，其中2例療程不足6個(gè)月，2個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，1例斷續(xù)不規(guī)律治療2年后死亡。②激素治療：地塞米松10mg，1次/日，靜滴，4周后遞減，3個(gè)月左右停用。③腦脊液蛋白>25g/L予以鞘內(nèi)注射異煙肼50mg和地塞米松2mg，1周2次。④脫水治療：20%甘露醇125～250ml快速靜滴，每6～8小時(shí)1次。⑤促進(jìn)腦細(xì)胞機(jī)能代謝藥的治療。⑥50例中48例診斷明確后采取絕對(duì)臥床，3例自由活動(dòng)。⑦2例腦室積水嚴(yán)重和（或）有腦疝跡象行側(cè)腦室引流術(shù)，1例2周內(nèi)病情緩解成功拔除引流管，1例死亡。

結(jié)果

痊愈42例（86%），死亡2例（4%），其中1例延誤診斷超過1個(gè)月，1例間斷用藥治療2年；留有殘疾6例（12%），其中截癱1例、失明1例，精神障礙2例，間斷癲癇發(fā)作2例，留有殘疾6例中3例延誤診斷超過1個(gè)月。早期治療但未強(qiáng)調(diào)臥床3例中2例形成腦室積水，1例高顱壓持續(xù)8個(gè)月余。

討論

結(jié)核性腦膜炎早中期經(jīng)正規(guī)抗癆治療，輔以積極的內(nèi)科綜合治療，大多預(yù)后良好。但如果發(fā)現(xiàn)較晚，出現(xiàn)腦疝，或合并細(xì)菌、真菌感染者，或伴有肝腎功能嚴(yán)重障礙，預(yù)后差，死亡率高¹。本組病例臨床分析結(jié)果顯示結(jié)核性腦膜炎的療效和預(yù)后取決于抗結(jié)核治療的早晚、化療方案正確與否、激素、降顱壓、鞘內(nèi)注射是否適當(dāng)、所感染的結(jié)核菌是否耐藥、應(yīng)用抗結(jié)核藥物后是否有嚴(yán)重的不良反應(yīng)等。①早期抗結(jié)核治療的重要性：結(jié)核性腦膜炎能否治愈，關(guān)鍵在于能否盡早開始有效的抗結(jié)核治療治療，為了早期治療，只要不能排除結(jié)腦，就應(yīng)先行抗癆治療，而不必等待確診后再處理²。本組死亡、留有殘疾的病例均為治療不及時(shí)，所以當(dāng)不能除外結(jié)核性腦膜炎時(shí)就應(yīng)該開始抗結(jié)核治療。②臥床休息對(duì)于結(jié)腦治療的作用：結(jié)核性腦膜炎患者應(yīng)臥床休息3～6個(gè)月，絕對(duì)臥床體位可避免腦膜炎性滲出物沉積于腦底池引起腦室積水和顱神經(jīng)。