評估NT—proBNP在心源性胸腔積液診斷中的價值

臨床工作中，Light標準已廣泛用于滲出液與漏出液的鑒別，而心力衰竭引起的胸腔積液性質(zhì)通常為漏出液¹。研究表明，Light標準對滲出液的診斷敏感性可達98%，對漏出液的診斷敏感性卻很低，依據(jù)Light標準，20%～30%的心衰漏出液被誤診為滲出液，尤其是在使用過利尿劑治療以后^2～6。當心力衰竭引起的漏出液被診斷為滲出液時，臨床診斷將陷入困境，患者將要面臨的是更昂貴的甚至有創(chuàng)的胸腔鏡檢查等以明確胸水的病因。因此，尋求一種無創(chuàng)的且簡便有效的方法來診斷心源性胸腔積液是非常有意義的。本文旨在探討血清或胸水NT-proBNP在充血性心力衰竭引起的胸腔積液診斷中的價值。

資料與方法

2010年7月～2011年8月收治胸水患者45例，作前瞻性分析。入組患者均陸續(xù)進行胸腔穿刺術(shù)，術(shù)前簽署了知情同意書。

納入標準：B超可定位的胸腔積液（胸水深度≥2cm）及需行診斷性穿刺檢查。

排除標準：凝血機制障礙，胸廓畸形影響穿刺及不能配合穿刺的患者。

檢驗方法：血清及胸水蛋白、LDH、膽固醇、ADA及血糖均使用全自動生化分析儀檢測。全自動電化學免疫分析儀檢測，其分析范圍5～35000pg/ml，其測試變化系數(shù)0.8%～3%，高濃度稀釋至1∶10或1：100后檢測。標本采集后均在4小時內(nèi)進行化驗完成。根據(jù)臨床診斷，胸水檢查進行了細菌學培養(yǎng)（或真菌培養(yǎng)）、抗酸桿菌涂片及脫落細胞學檢查。最后的臨床診斷確定來自各種化驗指標及區(qū)分出來的漏出液和滲出液。所有胸水標本均采用Light標準鑒別滲出液和漏出液。見表1。

結(jié)果

一般情況：45例患者平均年齡58.95±20.48歲，其中男28例（62%）；女17例（38%）。最終診斷：惡性胸腔積液13例，感染性胸腔積液10例（肺炎旁3例，結(jié)核性7例），充血性心衰21例，肺動脈栓塞1例。

NT-proBNP中位數(shù)水平，心衰組4747pg/ml（931～5754），胸水4827pg/ml（1290～2430）；②非心衰組：血清183pg/ml（138～444），胸水245pg/ml（187～556），見表2。

血清及胸水NT-proBNP水平具有正相關(guān)性（r=0.957，P<0.05）。見圖1。

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圖1血清與胸水NT-proBNP水平關(guān)系散點圖（坐標單位：pg/ml）

21例最終診斷為心衰的患者均有較高的NT-proBNP水平，見表3。

討論

研究結(jié)果表明，心源性胸腔積液患者組血清和胸水NT-proBNP含量均顯著高于非心源性胸水患者組。

胸腔積液是胸膜疾病最常見的表現(xiàn)，是臨床工作中的常見病癥。美國胸腔積液年估計新病例數(shù)位133.7萬，我國推算大概每年約672萬胸水患者。胸腔積液的診斷程序中，以分辨積液性質(zhì)、確定病因為最重要¹。在心源性胸腔積液的診斷中，病史具有極為重要的價值，但Romero-Candeira的1項前瞻性研究表明²，44例心衰患者中有40%的患者不能根據(jù)病史以確定胸水的性質(zhì)，而Light標準雖優(yōu)于以病史來診斷胸水性質(zhì)的方法，卻仍有25%的心衰患者胸水被誤診為滲出液³，尤其是在使用利尿劑治療之后。當心源性胸腔積液被誤診為滲出液以后，患者將要面臨的不必要的治療或者更具創(chuàng)傷性的檢查手段，造成其經(jīng)濟負擔加重。對于此類患者，有必要尋求一種具有更高診斷效率的更經(jīng)濟的診斷方法。

NT-proBNP是診斷充血性心力衰竭的重要指標，其含量與心衰嚴重程度上升，并隨失代償性心衰的治療而下降。胸水NT-proBNP來源于血清NT-proBNP在胸膜腔的彌散。研究證實，血清及胸水NT-proBNP在充血性心衰患者中表達高于非心衰患者，與此前的多個報道相一致。也有人認為⁴，在兩種原因混合存在的胸腔積液的鑒別中，如心衰引起的胸腔積液與惡性胸腔積液、肝源性胸水或肺炎旁胸腔積液等，NT-proBNP有助于心源性胸腔積液的診斷。血清NT-proBNP主要經(jīng)腎臟代謝，在終末期腎病患者中其含量也會相應(yīng)增高，研究中缺乏腎源性胸腔積液的患者，對于腎源性胸腔積液與心源性胸腔積液的鑒別尚缺乏大規(guī)模的臨床研究。