二次剖宮產術中常見并發癥的預防和處理

剖宮產術是解決難產和許多產科難題的重要手段，近年來，我國大多數醫院的剖宮產率30%～50%，隨著剖宮產率的升高，再次妊娠二次剖宮產術亦增高，術中并發癥也明顯增高，值得引起大家的重視。

術中常見并發癥

常見并發癥有：①橫切口，二次手術時，腹壁肌肉粘連緊密，且有一部分醫院不縫合腹膜，導致有的患者子宮粘連于腹壁，有的網膜粘連于腹壁，因粘連導致膀胱的位置升高，進腹時導致損傷。②二次手術時，術中可能因粘連或子宮瘢痕愈合欠佳，撕開子宮切口時損傷兩側子宮血管，致闊韌帶血腫。③切開子宮肌層時，用力過猛造成胎兒損傷。④剖宮產術中出血多，原因有：常見于雙胎、產程延長，導致宮縮乏力。胎盤因素。⑤宮切口感染，導致晚期出血。⑥壁切口感染。

預防和處理

二次剖宮產術時，進腹時要認真、仔細，因橫切口腹壁肌肉粘連緊密，術者和助手用兩把血管鉗鉗夾提起腱鞘，于兩鉗間慢慢切開，剩一層腹膜時捅開，再延長腹膜切口，不要直接分離和拉開肌肉，可能導致肌肉下方血管斷裂出血及膀胱損傷。如網膜粘連于腹壁，進腹后將粘連的網膜分離結扎，防止網膜血管出血；如子宮粘連于腹壁，應盡量找空隙進入腹腔，防止直接切入子宮肌層甚至宮腔。

二次手術時，首先將右旋的子宮復位，否則容易使切口偏向左側，使左側子宮血管損傷。子宮切口應選在第1次切口上方，如選在下方可能導致娩出胎兒困難，甚至損傷兩側的血管。如術中撕開子宮切口時，損傷到兩側子宮血管，首先快速用艾力斯夾住血管，在縫合切口時，縫線超過切口兩端0.5cm，防止血管回縮。如術中已發生闊韌帶血腫，應該看清出血部位再行縫扎，術者一手放于闊韌帶后方，用針“漂”著縫，縫合完畢后檢查子宮后方。

切開子宮壁時，應使用刀幅，不可用刀尖切割。持刀手應輕輕“漂”著切，絕不能用力下壓，以防切破胎體，最好不把子宮肌壁全層切開，留一薄層肌壁組織，用手指“捅”開。或用鈍頭彎血管鉗，將此薄層組織分開，繼之將手指伸入此小口內撕開子宮切口，可避免對胎兒的損傷。

二次剖宮產術中出血，常見的出血原因有：⑴雙胎、產程延長，導致宮縮乏力。處理：①縮宮劑應用，娩出胎頭，即刻宮體注射縮宮素20U，靜脈點滴中再加入20U，并應用卡前列甲酯栓1mg，增加子宮平滑肌的收縮，或者用麥角新鹼注射液0.2～0.4mg宮體注射或靜脈快速滴注（心臟病、妊娠高血壓疾病者慎用）。對子宮收縮作用強于縮宮素，卡前列甲酯栓可在胎兒娩出后給于舌下含服，直腸給藥效果更佳。②按摩子宮：將子宮拿出切口外，用溫鹽水紗布濕敷子宮并進行按摩。③結扎盆腔血管：結扎雙側子宮動脈上行支。④子宮切除：以上方法無效時，可考慮子宮次全切除術。⑵胎盤胎膜殘留、胎盤粘連、植入、前置胎盤、胎盤早剝等。處理：胎盤娩出后，仔細檢查胎盤胎膜及胎盤邊緣有無破裂，用干紗條擦拭宮腔，可將殘留胎盤胎膜組織清除。如胎盤植入行子宮切除，對前置胎盤盡量避免切入胎盤，可行宮體剖宮產。

子宮切口愈合受術式、縫線、手術時機、縫合方法及手術操作等多因素影響。早期子宮切口積液，可致循環不良，組織水腫，炎性浸潤，若不及時發現，進行有效的處理可發生切口感染，最終切口裂開，發生晚期產后出血。術中首先止血要完善，兩針縫合距離適當，縫合不能過密，影響血液供應。斷臍后，預防性應用抗生素。另外，要注意產婦的全身情況，如術前有嚴重的低蛋白血癥、重度貧血等合并癥，都易發生切口感染，導致晚期產后出血，故術前要積極糾正。

腹部切口因瘢愈合能力差，縫合時更要嚴密止血，特別是肌肉層的止血。并應注意異物的清除，線結不易過大。對肥胖者及貧血患者，尤其要注意切口情況，給于理療及糾正貧血措施。

臨床工作中，認為以下3種情況，對于NT-proBNP用于心源性胸腔積液的診斷具有可行性：①心力衰竭的診斷確定性很大，且變更診斷的可能性很小，那么胸穿可以避免，而應用檢測血清NT-proBNP水平以輔助診斷；②如果心衰診斷確定性不大，或者需要變更診斷，那么進行胸穿就有必要，一旦發現胸水NT-proBNP水平很高，那么則考慮胸水的原因之一可確定為心力衰竭；③未確診的胸腔積液，Light標準定為滲出液，而充血性心衰的診斷也不能排除的情況下，則高水平胸水NT-proBNP有助于確定診斷。

總之，血清或胸水NT-proBNP水平對心力衰竭引起的胸腔積液有較高的診斷價值，對被Light標準誤診的滲出液且經利尿劑治療的心力衰竭患者診斷意義更大，今后需要更大規模的臨床研究來確定NT-proBNP的界定值，以達到最佳敏感度及特異性。

參考文獻

1葉彩麗.慢性心力衰竭患者與甲狀腺激素水平變化的關系[J].中國醫藥指南，2011，9（22）：194-195.

2嚴亞林，宋丹，陳國洪，蘇晞.主動脈夾層合并大量血性胸腔積液1例[J].中國介入心臟病學雜志，2011，4.

3謝文珠，胡春旭.急性冠脈綜合征病變嚴重程度與血漿D-二聚體、NT-proBNP水平的相關性研究[J].臨床醫學工程，2011，7：1008-1010.

4M.Kolditz M，Halank CS，Schiemanck A.Schmelsser and G.H？ffken：High diagnostic accuracy of NT-proBNP for cardiac origin of pleural effusions.Eur Respir J，2006，28：144-150.