氯胺酮復合咪唑安定在小兒硬膜外麻醉中的應用

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在小兒外科手術中，氯胺酮目前仍是常用麻醉藥物之一，但是單純用氯胺酮常不能達到有效鎮痛和肌肉松弛目的，小兒硬膜外麻醉具有鎮痛完善，肌松滿意的優點，但由于小兒不配合，往往需要聯合用藥的方法以增強麻醉效果，減少不良反應及并發癥的發生。本文采用氯胺酮咪唑安定基礎麻醉加硬膜外阻滯，觀察其對呼吸循環功能的影響，術中術后不良反應以及清醒時間，并與傳統的氯胺酮咪唑安定復合麻醉進行對比，以探討一種更為安全有效的麻醉方法，現報告如下。

資料與方法

選擇年齡3～9歲，體重12～30kg，ASA Ⅰ～Ⅱ級，擇期行下腹部手術患兒40例，其中闌尾切除術10例，疝修補術10例，睪丸下降固定術10例，鞘膜翻轉術10例。隨機分成A、B兩組，每組20例，A組為氯胺酮咪唑安定靜脈復合麻醉，B組為氯胺酮咪唑安定復合單次硬膜外阻滯。兩組患兒性別，年齡，體重，手術種類，手術時間等比較無顯著差異（P>0.05），術前血常規，出凝血時間，心電圖均正常。既往無藥物過敏史，近2周無上呼吸道感染史。

麻醉方法：術前常規禁食6小時，禁飲4小時，手術前30分鐘肌注東莨菪堿0.01mg/kg，患兒入手術室后，肌注氯胺酮5mg/kg基礎麻醉后，開放靜脈通路，A組行氯胺酮咪唑安定靜脈復合麻醉，靜脈推注咪唑安定0.075～0.1mg/kg，B組待患兒入睡后行硬膜外阻滯，L1～2或L2～3穿刺，頭向置管，注入0.6%～1.0%利多卡因及0.15%～0.25%羅哌卡因混合液，總量控制在利多卡因8mg/kg以內，羅哌卡因3mg/kg以內，測試平面符合手術要求后開始手術，手術前20分鐘緩慢靜注咪唑安定0.075mg/kg，術中常規面罩吸氧，根據患兒的麻醉深度酌情給予氯胺酮0.5～1.0mg/kg，如手術時間超過1小時，給予咪唑安定，劑量為首次量的一半，維持至手術結束。手術結束前20分鐘停止靜脈給藥，觀察并記錄生命體征，比較麻醉效果，氯胺酮用量，術后蘇醒時間和術后并發癥。麻醉過程中加強呼吸管理，保持自主呼吸，面罩吸氧，并連續監測心電圖、BP、HR、SPO2，密切觀察患兒麻醉期間的各種反應。

結果

兩組患兒性別，年齡，體重及手術時間比較無顯著差異（P>0.05）入室肌注氯胺酮入睡后行硬膜外麻醉前，兩組各參數亦無顯著差異（P>0.05），硬膜外麻醉后與麻醉前比較心率減慢，MAP降低，與椎管內麻醉有關（可控制平面與適量補液）。手術開始0、5、10分鐘，A組MAP，HR均升高，15分鐘后與麻醉前比較差異變小。入睡時間平均1.69±0.72分鐘，A組術中有舌后墜，下頜松弛等呼吸道梗阻情況發生，均及時處理。術中持續吸氧，SPO2均>96%。B組術中生命體征較A組平穩，麻醉效果也較好，且氯胺酮用量和術后并發癥也少。術后隨訪惡心嘔吐3例（7.5%），蘇醒時有譫妄等輕度精神癥狀4例（10%），大多患兒返回病房30分鐘可完全清醒，僅有3例蘇醒延遲100分鐘，估計與手術延時，反復追加氯胺酮有關，蘇醒后多數患兒有復睡現象。

討論

氯胺酮是一種具有深度鎮痛，且對呼吸和循環系統影響較輕的臨床常用的靜脈全麻藥，是小兒外科手術最常用的麻醉藥物之一。其缺點是引起的精神癥狀較多，且具有明顯的心血管興奮作用。咪唑安定是目前廣泛應用的苯二氮卓類藥，作為麻醉前用藥，其效價是安定的1.5～2倍，同時具有消除半衰期短，起效快，對血液動力學影響輕微等優點¹。咪唑安定還具有鎮靜，抗焦慮，抗驚厥，肌松和順行性遺忘等作用，在手術中應用可以增加其他全麻藥的效力，這兩種藥在臨床上常用于各種體表小手術及小兒麻醉²。手術患兒由于恐懼，焦慮而引起交感神經興奮，使兒茶酚胺分泌增加，從而加重了患兒的心理恐懼感。氯胺酮有惡心、嘔吐、幻覺、譫妄等不良反應，對心血管系統的作用主要是引起交感神經興奮，促進交感神經末稍釋放兒茶酚胺，使氯胺酮麻醉后血漿兒茶酚胺水平升高，從而使心血管興奮，BP升高，HR加快。應用大劑量氯胺酮可引起蘇醒延遲和術后產生精神癥狀等不良反應。為了防止氯胺酮引起的精神癥狀反應，術中常聯合使用咪唑安定以減少氯胺酮的用量³。

咪唑安定為親脂性物質，微溶于水，具有抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌松和順行性遺忘等作用，其效果優于安定，可用于區域麻醉患者的術中鎮靜⁴。小兒下腹部手術使用硬膜外麻醉雖可達到鎮痛和肌松，但還需要配合較好的鎮靜。有研究證實聯合使用咪唑安定可以增強氯胺酮的催眠和鎮痛作用，減輕氯胺酮的升壓效應，但不加重氯胺酮的呼吸抑制作用，兩藥協同相加，彼此取長補短。咪唑安定可增強氯胺酮的麻醉作用，對抗氯胺酮的不良反應。因其具有起效快而平穩，半衰期短，抗焦慮，鎮靜和順行性遺忘等優點，可消除患兒心理應激反應和術中記憶⁵。

綜上所述，行小兒下腹部手術可采用氯胺酮基礎麻醉輔助小劑量的咪唑安定再復合硬膜外麻醉，效果好。但在小兒麻醉中，無論采用何種麻醉方法，均應加強呼吸功能監測，保持呼吸道通暢⁶。本資料結果表明，氯胺酮咪唑安定復合單次硬膜外阻滯麻醉用于小兒下腹部手術，具有安全快捷，鎮痛完全，麻醉效果好，術后并發癥少，蘇醒平穩等優點，是臨床上值得推廣的一種麻醉方法。

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