消化道潰瘍穿孔實施修補術的體會

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2005～2010年實施十二指腸潰瘍穿孔修補術233例，取得了較好的療效。現將修補術治療體會介紹如下。

資料與方法

本組患者233例，男176例，年齡17～88歲，平均49.5歲；女57例，年齡18～75歲，平均56.7歲，均為十二指腸球部潰瘍穿孔，其中前壁穿孔225例，后壁穿孔8例。

方法：手術采用硬脊膜外阻滯麻醉或氣管插管全麻，取上腹正中切口常規進腹。進腹探查證實為十二指腸球部潰瘍穿孔，術中吸除腹腔內積液及食物殘渣，分別于穿孔兩側沿胃腸縱軸用7號線作全層三針縫合，分別于穿孔口邊緣上方、下方，常規用附近的大網膜覆蓋于穿孔處，結扎縫線。沖洗腹腔，吸凈積液，一般不需放置引流。術后應用H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑治療潰瘍3個月。如合并幽門螺桿菌感染則加用羥氨芐青霉素、滅滴靈治療。

結果

全部患者手術均順利完成，手術時間平均45～55分鐘，2例死亡，其中1例合并有慢性支氣管炎、肺氣腫，死于肺部感染、心肺功能哀竭；另1例穿孔后7天入院，由基層醫院轉入，術前已經出現重度感染性體克，術后第3天死亡，死因為感染性體克、多器官功能衰竭。其余231例均治愈出院，無十二指腸瘺及腹腔膿腫等并發癥，術后隨訪3～48個月無復發，無需二次手術治療。

討論

1894年由Dean首例完成開腹潰瘍穿孔修補術以來，潰瘍穿孔修補縫合術以操作簡便易行，手術時間短，危險性較小，并發癥少而療效確切得到廣泛推廣。傳統認為其缺點是對潰瘍本身來說不是徹底的手術，約3/4的患者仍有潰瘍癥狀，甚至發生嚴重的再穿孔、出血、梗阻等并發癥而需再次手術治療，故要求潰瘍穿孔如穿孔時間在12小時內，腹腔無嚴重污染，胃十二指腸壁水腫較輕，一般情況良好者，采取即期胃大部分切除術。以達到一次手術同時解決了穿孔和潰瘍兩個問題，可以兔除以后再次手術。胃大部分切除減少胃酸和胃蛋自酶的分泌，使潰瘍得到永久性治愈，故對胃十一指腸潰瘍穿孔病例只要條件許可，均可考慮行急診胃大部分切除術，以達到一次性根治潰瘍的目的。據相關資料統計，單純修補術組并發癥發生率僅8%，明顯低于胃大切術組的38%，本組資料單純修補組腹腔污染重88%，而手術切除組均為污染輕者。

隨著應用H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑等藥物以來，由于藥物療效不斷提高，單純穿孔修補術以及術后輔以H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑等治療，療效得到肯定。幽門螺桿菌（Hp）感染是絕大多數消化性潰瘍的主要致病因素和發病的先決條件，而根治Hp可促進潰瘍愈合和預防潰瘍復發。對消化性潰瘍并發癥及術后遺存的潰瘍仍可使用藥物治愈，避兔潰瘍并發癥復發，故對消化性潰瘍穿孔只需要治療并發癥本身而不做胃大切術。青少年十二指腸潰瘍穿孔患者行單純穿孔修補縫合術對患者生理干擾少，對生長發育影響小，并發癥少。術后經3個月的正規內科治療，潰瘍治愈率100%，而復發率和再手術率較胃大切術無差別。對年齡大，合并癥多，心肺功能不好，腹腔污染嚴重等以簡單易行，盡量縮短手術時間為宜，而行單純穿孔修補縫合術加術后正規的抗Hp治療是一種較理想的治療方案。本組病例全部采用單純十二指腸穿孔修補縫合術及常規采用附近大網膜覆蓋，無1例十二指腸瘺發生，療效確切，也支持上述觀點。行胃大切術的并發癥如吻合口出血、輸入攀輸出攀梗阻、營養不良、傾倒綜合征、堿性反流性胃炎等，而營養不良等并發癥目前尚無良效。本組病例全部采用單純穿孔修補術，無1例出現營養不良、傾倒綜合征、堿性反流性胃炎等并發癥。所以認為，行十二指腸潰瘍穿孔單純穿孔修補縫合術加術后正規的抗Hp治療是一種較理想的治療方案，值得在基層醫院推廣應用。而對于，老年患者合并胃潰瘍穿孔病例，因胃潰瘍內科治療療效較差，惡變機率大，可行胃大切術。面進行緊線，以免因縫合不徹底引起肛門失禁；③內口的處理問題直接關系到術后的復發情況，是手術的關鍵所在，因此在內口的處理過程中，根據膿腫的大小，準確找到內口的位置；④術后的用藥處理問題也直接關系到患者的預后情況，換藥的目的是為了達到徹底引流及促進組織生長，幫助創面愈合，以免再度發生感染⁵。綜上所述，經膿腫Ⅰ期切開引流掛線術治療后的患者，其臨床療效顯著，達到完全治愈的情況較好，極少出現肛門失禁、肛門變形等不良反應情況，根據醫院術后跟蹤調查顯示，其術后恢復效果較好，極少出現復發情況。而目前此類治療肛周感染的方式已作為一種簡單并實用的方式被大眾廣泛接受，是一種高效的治療手段。

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