應用米非司酮聯合米索前列醇終止中早期妊娠的療效觀察

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米非司酮經臨床證實具有顯著抗早孕、抗著床、誘發月經、軟化宮頸、擴張宮頸的作用。其特點是療效確切，應用方便，不良反應小，損傷小，痛苦輕，是催經止孕，抗生育的非常有效的藥物，聯合米索前列醇后引產成功率提高到95%，被認定為非手術終止妊娠補救措施之一。2010年6月～2012年6月收治使用米非司酮聯合米索前列醇終止7～24周妊娠患者125例，觀察其引產效果、出血時間及不良反應等，探討其臨床應用前景及優勢，現報告如下。

資料與方法

本組患者125例，年齡16～42歲，妊娠7～16周85例，妊娠17～24周40例；初產婦76例，經產婦49例；妊娠1次87例，妊娠2次23例，妊娠3次11例，妊娠4次4例；彩超檢查確定為正常宮內妊娠，無妊娠劇吐、發熱、陰道炎、青光眼、高血壓、糖尿病等，常規化驗血常規、尿常規，肝功、腎功、凝血象及心電圖、胸片正常，無急慢性器質性病變，無使用米非司酮或前列腺素禁忌證，無引產禁忌證。

服藥方法：口服藥物分3天服完。涼開水送服。第1天早飯后2小時服用米非司酮75mg，第2天服法同第1天，第3天晨起空腹口服米索前列醇600μg后來院臨床觀察6小時。

療效判斷標準：①完全流產：用藥后自行排出完整絨毛或未見典型絨毛排出，超聲檢查不見妊娠囊，子宮恢復正常大小，陰道流血自行消失；②不完全流產：用藥后妊娠組織排出不全，陰道流血量多，時間長，需立即給予清宮術；③失敗：用藥7天后未見絨毛排除，超聲檢查見胎兒及其附屬物未排出。

結果

腹痛與陰道流血情況：125例中服用米非司酮無1例出現腹痛（即宮縮痛），使用米索前列醇后2～6小時，56%有宮縮痛，38%出現陰道流血，其中16例陰道流血多于月經量，立即行清宮術止血。10例服用米非司酮期間即出現少許陰道流血，115例服用米非司酮后出現陰道流血。

流產后出血時間及出血量：完全流產后出血時間4～14天，平均10.1天。流產后出血少于正常月經量13例（10.4%）；接近正常月經量103例（82.4%）；多于正常月經量9例（7.2%）；陰道出血量50～350ml，平均出血量200ml，出血時間7～10天。無產后大出血。

胎兒胎盤排出情況：125例中完全引產100%，失敗0例。98%為服用米索前列醇后排除妊娠囊。2例服用米非司酮后排除妊娠囊。123例服用米索前列醇后1～24小時排除妊娠囊。服用米索前列醇后1～2小時胎兒胎盤自行排出108例，服用米索前列醇后2～6小時胎兒自行排出而胎盤未排出者，陰道流血似月經量17例，即行鉗夾胎盤清宮術。

不良反應：服藥后主要不良反應為胃腸道反應，以惡心、嘔吐、頭暈、乏力為主，一般出現在服用米非司酮24小時后，不需特殊處理。本組服用米非司酮惡心發生率18%，嘔吐率21%。服用米索前列醇后惡心率23%，嘔吐率19%。服用米索前列醇出現腹痛率68.8%，腹瀉率4%。服用米索前列醇后1小時內個別患者有寒戰、發熱、手麻，持續15～30分鐘自行緩解，無需特殊處理。

討論

文獻報道：米非司酮米索前列醇配伍應用終止早孕、完全流產率92.3%，已被臨床廣泛應用。但仍有6%～10%的不全流產率和失敗率，且存在流產后流血時間長以及潛在因不全流產引起大出血的危險。傳統用藥方法不全流產率5%～10%，流產后出血時間平均15天，也有長達40天以上¹。應用藥物流產后出血時間與多種因素有關，如使用藥物的劑量、用法、個體差異、胚囊的大小及生育史等。研究發現絨毛或滋養細胞殘留²，變性的蛻膜組織部分復活并殘留是多種因素導致藥物流產出血時間過長的病理基礎³。還有研究發現藥物流產后出血時間過長與宮腔內蛻膜組織排出緩慢并存在子宮內膜的修復障礙有關⁴。米非司酮為受體水平孕激素拮抗藥，作用于子宮內膜的孕酮受體，降低孕酮活性，使體內孕激素不能發揮作用，引起蛻膜組織變性，子宮肌肉失去抑制作用引起蛻膜退化脫落，繼而發動內源性前列腺素釋放，促進宮頸軟化，誘發并加強宮縮，促使蛻膜及絨毛組織大片及完整排除，另外米非司酮的抗雌激素活性可能一方面影響藥物流產后子宮內膜修復，另一方面使子宮的敏感性降低，減弱子宮對前列腺素的敏感性，使蛻膜不易排出而滯留宮腔，導致藥物流產后出血時間長。米非司酮降低前列腺素的分解使子宮對前列腺素敏感性增強而子宮收縮可進一步刺激前列腺素的產生，形成外源前列腺素啟動內源性前列腺素合成的循環，這些作用更有利于終止中期妊娠⁵。米索前列醇是合成前列腺素PGE的衍生物，具有E型前列腺素的藥理活性⁶，能使膠原纖維降解而軟化宮頸同時引起子宮平滑肌收縮，米索前列醇對各期妊娠子宮均有收縮作用（包括死胎），PG用于引產時宮縮的幅度、強度、持續時間都與自然分娩相似可軟化妊娠子宮⁷，擴張宮頸，興奮子宮肌層，刺激子宮內源前列腺素持續增加，引起類似

正常分娩時有節律的收縮，使妊娠物排出，達到流產或引產目的，具有不良反應少，引產時間短、出血量少、組織殘留率降低、并發癥少、成功率高等特點，是一種簡便安全有效的引產方法⁸。米非司酮與米索前列醇聯合應用具有雙重擴張宮頸，軟化宮頸，協調宮縮的作用，提高了引產效果，不需常規清宮。

綜上所述，應用米非司酮聯合米索前列醇適用于妊娠7～24周的引產，方法簡便，無創傷，痛苦小，且不良反應少，是一種安全、簡便、有效的終止妊娠的方法，值得臨床推廣。

參考文獻

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