微創顱骨鉆孔引流慢性硬膜下血腫25例體會

2010年10月～2012年1月采用微創顱骨鉆鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫患者25例，療效滿意，現總結如下。

資料與方法

本組患者25例，男20例，女5例，年齡46～70歲，平均58.9歲。臨床資料：頭暈頭痛9例，嘔吐5例，意識不清4例，精神障礙5例，偏癱10例，失語1例，錐體束征陽性6例，視乳頭水腫5例，腦膜刺激征陽性2例。CT掃描：血腫部位分別在額顳枕頂處，其中左側15例，右側10例，血腫量60～110ml，平均77ml，其中80ml以上15例，80ml以下10例，占位效應，中線結構移位20例，腦室不同程度受壓15例。

治療方法：完善影像學檢查，明確出血位置﹑范圍及血腫密度，根據血腫位置，通常選擇額顳頂部鉆孔1～2枚引流，進針避開中央區和語言區，局麻下以顱錐或顱鉆切開頭皮顱骨錐孔，硬腦膜往往呈青紫色，質地較厚，十字切開硬腦膜及血腫壁層，將其切開即可見陳舊性血溢出。置管沖洗：用吸引器將流出的血腫慢慢吸除，然后將硅膠管置入血腫腔內，用生理鹽水反復沖洗，直至流出的液體清亮為止，引流套管固定后接引流袋，保持引流通暢，若血液黏稠，則將尿 激酶1萬U稀釋5MI生理鹽水中注入，夾閉引流管，以后緩慢引流，以免負壓過大時對側腦組織快速塌陷撕裂橋靜脈而產生新的血腫，反復沖洗或注藥溶解，以患者術后體位為準，將高位的導管退至距鉆孔處3～4cm處，外接已排除空氣的滅菌軟塑料密封袋，縫合鉆孔切口，將引流管縫扎固定在頭皮上，引流管一般于術后3～5天拔除，動態CT檢查了解血腫清楚和腦組織受壓情況，確認血腫清除后，即可拔管，先拔低位置管，后解開高位導管，以空針邊吸引邊拔出，以排出囊腔上部的空氣，術后均靜滴等滲鹽水治療。

結果

偏癱10例，8例術后1周肌力恢復V級，2例術后2周肌力恢復V級：意識不清4例，3例術后16小時意識障礙有改善，術后24小時完全清醒，1例術后2天清醒：精神障礙5例，均在術后1周恢復正常，失語1例，術后24小時明顯好轉，其中1例術后2周復查CT發現血腫未消失，經再次鉆孔引流，血腫消失，3個月后又頭痛、偏癱，CT檢查任見右側額顳頂部慢性硬膜下血腫，骨瓣開顱后清除血腫，開顱后，可以將硬腦膜連同與之粘連的血腫外膜一并剪開，盡可能將增厚的包膜切除，并妥善止血，通常不需要切除血腫包膜的臟層，以免造成皮質損傷。保護蛛網膜的完整，以免造成局部積液。

討論

目前，顱內血腫多采用骨瓣開顱一次性清楚除血腫和止血，慢性硬腦膜下血腫骨瓣開顱清除術 適合于包膜明顯肥厚或已有鈣化的慢性硬腦膜下血腫，或反復鉆孔引流失敗的患者。但其創傷大，年邁和心肺功能不佳者難以承受，微創顱骨鉆孔引流創傷小，且效果佳，我們治療慢性硬膜下血腫25例。療效比較滿意，由于大多已液化，多數慢性硬膜下血腫不用尿激酶溶解，直接引流效果也相當不錯，但若血液粘稠，則經引流管注入尿激酶使之溶解稀釋，引流亦徹底，尿激酶是一種外源性非特異性纖溶酶原直接激活劑，研究發現該制劑亦能使血腫溶解，特別是，此酶無抗原性，不會引起腦組織炎癥和出血，本組結果提示，微創顱骨鉆孔引流和尿激酶溶解療法創傷較小操作簡單，用于治療慢性硬膜下血腫效果不錯，尤其值得基層醫院推廣。[HT][FL）][HJ]

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縫扎捆綁，如同產后子宮肌層收縮，將開放血竇增多的子宮血管壓迫而止血，同時減少胎盤剝離床面積，減少出血，遵循產后子宮自然復舊規律，不影響子宮血供。隨著子宮復舊，肌層變厚，血竇關閉，最后閉鎖，此時隨著子宮復舊，捆綁的2根縫線松動，吸收，子宮失去加壓作用，恢復子宮“自由”。本組資料顯示，采用B-Lynch縫扎術治療剖宮產術中子宮出血，效果明顯，并發癥少，全部保留了子宮。

通過本組資料分析，在藥物止血效果不佳的情況下出血量達500ml以上，應盡快施行B-Lynch縫合，該術操作簡單，止血迅速可靠且安全易行，無需特殊器械和手術技巧，不影響子宮復舊、月經來潮，成功率高；可避免失血性休克等并發癥，避免切除子宮，保留生育功能，無術后并發癥。在臨床應用中的體會：剖宮產時發現宮縮乏力性子宮出血500ml以上，經常規處理無效時，應當機立斷實施B-Lynch縫合術，應用越早，止血效果越好；正確掌握好縫扎的部位、深度、寬度，進出針部位要對稱，拉緊縫線時，務必小心謹慎，慢慢用力，拉線的松緊度以止血鉗能挑起0.5cm高度較為合適，拉線太緊、太松，均可導致該術失敗。該治療方法在搶救患者生命的同時，保留了患者的生育功能，避免了醫患糾紛，避免了失血性休克、輸血、DIC等不良結局的發生，值得推廣臨床推廣使用。

參考文獻

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