依那普利聯(lián)合螺內(nèi)酯治療舒張性心力衰竭的療效觀察

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舒張性心力衰竭指左心室松弛和充盈異常導(dǎo)致心室接受血液的能力受損，具有充血性心力衰竭的癥狀和體征，而左室射血分數(shù)正常或輕度異常的臨床綜合征。舒張性心力衰竭占所有心力衰竭患者的50%左右¹，已有大量的臨床試驗證實神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑治療收縮性心力衰竭取得了顯著療效，提高了收縮性心力衰竭患者的遠期生存率²，而目前對DHF的研究較少，本組研究通過治療前后患者左心室舒張功能各項指標，腦鈉肽及心衰癥狀的觀察，探討依那普利聯(lián)合螺內(nèi)酯治療對舒張性心力衰竭患者的臨床療效。

資料與方法

2009年2月～2011年11月收治慢性心力衰竭患者48例，全部患者心功能Ⅱ～Ⅳ級，并符合有關(guān)舒張性心力衰竭的診斷標準：①有心力衰竭的癥狀及體征；②左室射血分數(shù)>45%；③有舒張功能不全的客觀依據(jù)，如超聲心動圖示二尖瓣舒張早期血流速度E/舒張晚期血流速度A比值<1，E/E′<1，左心房內(nèi)徑（LAD）增大等患者中合并高血壓病34例，合并冠心病15例，合并心房顫動16例，合并糖尿病12例。

方法：將入選患者依據(jù)治療方案分為兩組，治療組24例，男9例，女15例，年齡65±11歲。對照組24例，男7例，女17例，年齡66±10歲。兩組根據(jù)病情均給予常規(guī)治療，包括硝酸酯類、鈣拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑等，治療組在此基礎(chǔ)上加用依那普利（10～20mg/日），螺內(nèi)酯（20mg/日），治療前行超聲心動圖檢查，測NT-PROBNP值，評估患者心功能分級，治療過程中每3～6個月監(jiān)測患者腎功能血電解質(zhì)等，1年后隨訪患者全部行超聲心動圖檢查并測血漿NT-PROBNP值。

統(tǒng)計學處理：應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（x±S）表示，各組間比較采用t檢驗。

結(jié)果

兩組間治療前后腦鈉肽，E/A比值，LAD變化情況：治療組有兩例患者因干咳退出治療，兩組治療后NT-PROBNP值均降低，其中治療組治療前365±98ng/L，治療后137±52ng/L，對照組治療前372±101ng/L，治療后214±87ng/L治療組治療后左房內(nèi)徑縮小，E/A比值升高，各項指標治療組改善優(yōu)于對照組有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01）。兩組多次查血鉀值均<4.5mmol/L。見表1。

心功能分級變化情況：治療組治療前后心功能分別為2.55±0.36級，2.01±0.81級，治療后的心功能分級明顯改善（P<0.01），對照組治療前后心功能分級分別為2.63±0.40，2.47±1.02，治療前后差異無統(tǒng)計學意義。

討論

舒張功能不全是引起舒張性心力衰竭的主要機制，表現(xiàn)為心肌和心肌以外的機制，前者包括心肌細胞因素、胞漿內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)、鈣濃度和鈣轉(zhuǎn)運的異常，使舒張期細胞內(nèi)鈣濃度增加，從而導(dǎo)致主動松弛異常和僵硬度增加。后者包括血液動力學負荷、舒張早期前后負荷異常和心包結(jié)構(gòu)的改變，其中，交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，心率增快，舒張期縮短，舒張期血液有效充盈減少，及腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，血管緊張素Ⅱ分泌增加，收縮血管，升高血壓，增加心臟后負荷，同時促進心室重構(gòu)，引起心臟舒張功能不全^3，4。

舒張性心力衰竭主要表現(xiàn)為有充血性心力衰竭的癥狀及體征，左室射血分數(shù)正常或僅輕度降低（LVEF<45%），有舒張功能不全的客觀證據(jù)，如超聲心動圖提示E/A<1，LAD正常或變大，本文所有患者均符合診斷標準。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用依那普利、螺內(nèi)酯聯(lián)合治療舒張性心力衰竭，服藥一年后隨訪，治療組在心功能改善、血漿腦鈉肽下降、E/A比升高方面與對照組比較差異顯著，有統(tǒng)計學意義。

依那普利可拮抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)，抑制血管緊張素Ⅱ發(fā)揮作用，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，并減弱血管緊張素Ⅱ?qū)跔顒用}的收縮作用，改善心肌缺血，降低血壓，降低心臟后負荷，同時減少緩激肽的降解，使NO和PGI2增加。

螺內(nèi)酯作為特異性醛固酮受體拮抗劑，僅有輕微的保鉀利尿作用，主要起拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，防止心肌纖維化，改善血管內(nèi)皮功能，逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)的作用⁵。依那普利聯(lián)合螺內(nèi)酯治療DHF有效地預(yù)防了長期使用依那普利引起的

“醛固酮逃逸”現(xiàn)象，發(fā)揮了協(xié)同治療作用，兩者連用易導(dǎo)致高鉀血癥，應(yīng)監(jiān)測患者血鉀情況，治療組隨訪過程中血鉀正常，均未超過4.5mmol/L。

本文依那普利聯(lián)合螺內(nèi)酯治療舒張性心力衰竭，通過神經(jīng)內(nèi)分泌激活的抑制，使得舒張功能指標改善，減輕了臨床癥狀。但本次研究樣本量較少，觀察時間有限，兩者聯(lián)合是否能提高舒張性心力衰竭患者的長期生存率，有待進一步的研究。

參考文獻

1Bhatia RS，Tu JV，Lee DS，et al.Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population based study[J].N Engl J Med，2006，355（3）：260-269.

2Masson S，Staszewsky L，Annoni G，et al.Eplerenone，a selective aldosterone blocker，improves diastolic function in aged rats with small to moderate myocardial infarction[J].J Card Fail，2004，10（5）：433-441.

3杜振蘭，張海東.原發(fā)性高血壓患者左室構(gòu)型與兒茶酚胺的關(guān)系[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2007，11（36）：7566.

4楊魯渤，李娜，李光明.高血壓患者舒張功能不全性心力衰竭與ET的相關(guān)聯(lián)系[J].標記免疫與臨床，2001，8（1）：45.

5胡大一，馬長生，編.心臟病學實踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：498-501.