麻醉誘導下視可尼喉鏡在困難氣管插管中的應用

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隨著麻醉技術的發展，臨床上氣管內插管的應用越來越廣泛，其中困難氣管插管的發生率有時高達3%，是麻醉醫生常常遇到的問題¹。由于麻醉醫師反復地嘗試氣管插管，可以導致患者缺氧，氣道損傷，牙齒損害和過度的心血管反應，甚至死亡。困難插管便成為氣道管理最為棘手的問題之一。

近年來，用于困難插管的裝置不斷出現，如喉罩（LMA），光杖（Light loand）、彈性探條、纖維支氣管鏡等，這些新裝置各有利弊，但不易推廣。Shikani視可尼喉鏡（SOS）是一種困難氣道管理的新措施，不僅為困難氣道管理提供了一種有效的解決方法，還是一種易于推廣使用的氣道管理新策略。

資料與方法

2008年至今收治ASA Ⅰ～Ⅲ級患者50例，男26例，女24例，年齡21～80歲，其中強直性脊柱炎頸部活動受限，固定7例，小下頜畸形5例，頸椎活動受限2例，隨機分為兩組，A組20例，采用直接喉鏡，B組30例，采用Shikani喉鏡，兩組均在麻醉誘導下進行氣管插管。

麻醉方法：患者入手術室后，建立靜脈輸液通路。麻醉前靜滴長托寧0.5mg，面罩持續充分吸氧去氮后，靜脈推注芬太尼3～5μg/kg，丙泊酚2mg/kg，司可林1.5mg/kg進行麻醉誘導后行氣管插管，術中根據麻醉深淺追加芬太尼和維庫溴銨，靶控丙泊酚4～6mg/（kg·小時）直至手術結束。

SOS操作方法：①喉鏡的準備，選接SOS各部件，檢查光源，確認光源工作良好，在金屬鏡體前1/3段涂抹少許利多卡因凝膠潤滑，光纖維鏡頭尖端抹碘伏。②將SOS金屬鏡體適當塑形（在原來“J”形的基礎上保持原樣或根據患者的情況調整鏡體弧度），然后置入氣管導管內。SOS鏡體尖端要距離氣管導管約1～1.5cm，用導管固定器固定好導管，同時準備好吸引裝置。③待肌松起效后，操作者位于患者頭側，左手指抓扣患者下切牙并向上提以擴大口咽腔空隙，右手持SOS手柄，打開光源，鏡體和口裂，平行經左口角進入口腔。左手固定患者下頜，右手持鏡邊推進鏡桿邊觀察頸部的光斑，當喉結水平出現位于頸部正中的光斑后通過目鏡觀察到聲門裂或氣管環時，鏡桿對準聲門進入聲門，將氣管導管送入氣管，退出鏡桿即完成插管。

監測：心電監護監測兩種插管方法在誘導時（T0）、插管時（T1），插管后即刻（T2），不同時點的心率（HR），平均動脈壓（MAP）的變化，記錄患者的插管時間。

結果

A組中1次插管成功8例（40%），2次插管成功5例（25%），3次插管成功3例，插管時間分別為13±2.8秒、92±9.2秒、188±19.6秒、采用其他方法通氣4例（20%），B組中1次插管成功22例（73%），2次插管成功8例（22%），所用的時間分別為13±2.2秒和37±3.7秒，兩組患者MAP、HR在T0和T1時無明顯差異（P>0.05）。T2時A組患者明顯高于B組患者（P<0.01），見表1。

討論

困難氣道的氣管插管是對于麻醉科，ICU急診科醫師的嚴峻挑戰，氣管插管的成功與否關系到患者的后續治療和預后²。傳統的直接喉鏡在處理此類氣管時多采用清醒、盲探、逆行等方法，存在費時、費力操作困難，復雜，對咽黏膜損傷大的缺點。SOS是可適用于成人和兒童的良好氣管插管輔助工具，它不僅具備光導內窺鏡和傳統喉鏡許多優點，且其鏡端的光源可作為光棒使用³。

采用快速靜脈麻醉誘導，使患者達到滿意的麻醉深度，吞咽，嗆咳及聲帶活動完全消失，患者對插管操作完全無對抗，這就突出發揮了SOS的可控性強，活動度大，操作靈便等優勢，大大減少了插管用時及插管并發癥。我們在應用中絕大多數患者均在1分鐘內完成氣管插管，插管過程中患者血流動力學穩定，SPO2均>95%，這與Agro報道一致⁴。

在困難氣管處理上，SOS不受張口度，頸部活動度及喉頭高低，牙齒等情況的影響，能在很大程序上保護患者，在需要保留自主呼吸插管的患者，還能通過供氧管供氧，提高了插管的安全性，在困難氣道的插管中，困為這類患者的解剖關系，要注意進入鏡桿和導管的動作要輕柔，要以鏡桿的曲度順著咽曲線進入，避開松動的牙齒，在整個操作過程中，要嚴密監測防止缺氧。隨著對視頻喉鏡操作技術的熟練掌握，插管時間可能還會縮短，王衛等報道⁵，在氣道正常的患者中使用視頻喉鏡插管，插管時間35.64±10.22秒。

綜上所述，麻醉誘導下SOS的插管方法是一種簡便，快捷、確切、安全、損傷小的方法。尤其在困難氣道中的頸部病變，小口畸形，牙齒松動等方面有突出的優勢，兼有光杖和纖維支氣管鏡的優點，在各級醫院的麻醉科中，作為處理常見氣道和困難氣道的有效設備。這種新技術不失為一種明智的選擇。

參考文獻

1Ahmed AB，Nathanson NH，Gajraj NM，Tracheal yntubation through th larynged mask airway using a gum eladtic bougit：the effect of head position[J].J din Anesth，2001，13（6）：427.

2賈乃光，張亞軍.可視可塑型硬光纖維鏡的臨床應用.中日友好醫院學報，2006，20（4）：252-253.

3Pfitzner l，Cooper MG，Ho D，et al.The shikani seeing stylet for difficult intubation in chidren：in tial experience.Anaesth Intensive Care，2002，Aug：30（4）：462-466.

4Agro F，Cataldo R，Carassiti M，Costa F，et al.The seeing stylet：a new device for tracheal intrubation Resuscitation，2000，44（3）：177-180.

5王衛，劉榮勝.視頻喉鏡在氣管插管術中的臨床應用.臨床麻醉學雜志，2007，23：736-737.