運動心電圖試驗在新藥臨床試驗的質控探討

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運動心電圖試驗是冠心病心絞痛新藥臨床試驗不可缺少的無創性檢查方法，能較客觀評價冠心病藥物（如抗心絞痛藥物）的療效和各類心血管疾病的運動反應。由于設備性能、運動類型、評價指標等不統一，新藥客觀性和準確性評價受到一定影響。根據藥物臨床試驗質量管理規范，就運動心電圖試驗操作和評價的質量控制有關問題進行探討，以促進運動心電圖試驗在新藥臨床試驗規范化應用，提高新藥臨床試驗評價的客觀性和準確性。

運動心電圖試驗操作的質控

運動方案：活動平板運動方案有多種，健康個體多采用標準Bruce方案。而新藥臨床試驗受試者為冠心病，且多為老年，宜統一采用改良Bruce方案。

電極置放：電極置放是影響試驗結果的重要因素，應高度重視，檢查時應溫度適中（18～26℃），患者充分暴露前胸，酒精清潔皮膚，再用細砂紙或薄紗布輕輕打磨表皮，使皮膚阻抗<5000Ω。電極片放置位置每次要固定一致。電極上臂電極置于鎖骨下窩的最外側，下肢電極置于髂前上棘上方季肋部下方，但安放位置以固定不易移動為原則，以減少干擾。

運動終點：癥狀限制性運動是以患者出現重度癥狀、體征為終止運動的指標。在冠心患者，運動試驗常在未達到極量或次極量運動水平時已出現重度心肌缺血（心絞痛、ST段下降）而終止運動。最近研究發現人體心肌灌注不足首要表現是心肌舒張功能障礙，其次是收縮功能障礙，隨后左室舒張末壓上升、順應性下降，再次是心電圖變化，ST段下降，最后在缺血累積一段時間后才出現胸痛癥狀。由于中重度心絞痛是根據達到運動量出現心絞痛確定而非隨運動從輕度發展到重度，且ST段下降速度未見報道。故ACC/AHA運動試驗指南中終止指標中重度心絞痛、ST段過度壓低（水平或下斜型ST段壓低>2mm）不易掌握，且不安全。臨床試驗宜根據出現陽性標準而終止。

運動中癥狀觀察：運動中出現癥狀應同時觀察心電圖。區別是否為心絞痛。如出現典型胸痛伴有ST段壓低則強烈提示冠心病心絞痛可能。只出現典型心絞痛而不伴ST段下降者，診斷冠心病的準確度72%。無心絞痛而僅有ST段下降，診斷冠心病的準確度65%。

運動心電圖試驗評價的質控

主要療效指標的確立：主要療效指標有運動出現心絞痛時間、總運動時間、最大運動代謝當量（METs）、運動出現ST段壓低1.0mm時間、最大ST段壓低幅度、平板運動試驗評分（Duke評分），尚有許多參考指標，可作為次要指標選用。

陽性指標的判定：運動中出現胸悶、胸痛要判斷是否為心絞痛，須根據既往發作性質、程度、勞動力等確定，如出現典型胸痛伴有ST段壓低則強烈提示冠心病心絞痛可能。ST段測量應以PR段為基線，由J點起始。如ST段為水平或下斜性壓低，應以J點后80ms測量。ST段水平或下斜性降低≥0.1mv，持續80ms為標準。J點后ST段快速上斜性降低（>1mv/s）<1.5mm應視為正常。J點后80msST段緩慢上斜性降低以≥1.5mm為標準。Duke評分的ST段偏移是同一導聯上的最大ST段凈偏移。注意ST段偏移水平可以在J點之后80ms測得，如運動誘發的ST段壓低少于1mm，則計算中ST偏移水平計分為0。

運動試驗報告：運動試驗報告應注明試驗方案、運動中有無不適癥狀，對不適癥狀的變化過程應詳細描述、明確ST段改變與癥狀的相互關系。盡管運動心電圖的計算機處理有很大幫助，但它可引起假陽性的ST段壓低。為了避免這個問題，應當提供原始的心電圖記錄和心電圖數據。

盡管平板運動試驗存在一定的假陽性和假陰性，評價指標所受的影響較多，但因其簡單、無創，目前仍是評價冠心病新藥治療效果的重要手段。隨著操作、分析的規范化，準確性將越來越高。

參考文獻

1李春雨，方丕華.運動試驗檢查-ACC/AHA運動試驗最新指南.中國醫療器械信息，2011，17（2）：1-9.

2張曉東，劉國會，張敏.平板運動試驗Duke評分評分的臨床意義.中國醫學創新，2012，9（3）：130.