外傷性脾破裂38例診治體會

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因脾臟質(zhì)地脆弱，外傷性脾破裂在腹部外傷中最常見¹。2009～2011年收治外傷性脾破裂患者38例，經(jīng)積極治療、療效滿意，現(xiàn)將診治體會分析如下。

資料與方法

本組患者38例，男28例，女10例，年齡10～65歲，車禍23例、砸傷、墜落傷8例、鈍器傷4例、擠壓傷3例。

脾損傷類型及時(shí)間：脾損傷程度根據(jù)2000年第六界全國脾臟外科學(xué)術(shù)研討會制定的損傷程度分級標(biāo)準(zhǔn)，將脾損傷程度分為Ⅰ～Ⅳ級，Ⅰ級：脾被膜下破裂或被膜輕度損傷，手術(shù)見脾破裂長度≤5.0cm，深度≤1.0cm（6例）；Ⅱ級：脾破裂總長度≤5.0cm，深度>1.0cm（22例）；Ⅲ級：脾破裂傷及脾門部或脾部份離斷或脾葉血管損傷（3例）；Ⅳ級：脾廣泛性破裂或脾門、脾靜脈干受損（2例）；復(fù)合傷18例；其中肋骨骨折8例、胃腸損傷2例、胰腺損傷2例、顱腦損傷1例、血?dú)庑?例、肝破裂2例、腎挫傷2例、脛腓骨骨折1例。38例均在傷后15小時(shí)內(nèi)入院。

治療：非手術(shù)治療6例、中轉(zhuǎn)手術(shù)1例、手術(shù)治療32例、其中脾切除加自體移植23例、脾修補(bǔ)術(shù)3例、單純脾切除術(shù)6例。

結(jié)果

本組非手術(shù)治療6例中1例出現(xiàn)繼發(fā)出血入院第2天中手術(shù)治療，術(shù)后1例出現(xiàn)早期炎性腸梗阻經(jīng)保守治療緩解，1例因顱腦損傷轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，余均痊愈出院。

討論

非手術(shù)治療的適應(yīng)證：①生命體征平穩(wěn)；②腹腔穿刺陰性；③CT或B超提示包膜下血腫；④無或僅有輕度腹膜刺激癥；⑤未合并或腹腔內(nèi)臟器損傷較輕、不需手術(shù)治療；⑥實(shí)驗(yàn)室檢查示出血趨于停止，即血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積趨于穩(wěn)定。本組6例患者均絕對臥床1～2周、禁食水、胃腸減壓、留置導(dǎo)尿、補(bǔ)液、止血、營養(yǎng)支持、抗炎、心電監(jiān)測、嚴(yán)密觀察、積極處置合并癥，隨時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備。除1例中轉(zhuǎn)手術(shù)外均治愈。對外傷性脾破裂傳統(tǒng)的治療方法為脾切除術(shù)。但術(shù)后易出現(xiàn)兇險(xiǎn)的感染、粘連性腸梗阻、切口感染、血小板增多等并發(fā)癥。近年來研究表明、脾臟具有較強(qiáng)的免疫和抗感染、抗腫瘤功能。所以脾破裂非手術(shù)治療對于提高患者生活質(zhì)量、防止并發(fā)癥具有重意義。脾損傷后具有自行止血功能、有極好的愈合能力。但臨床應(yīng)遵循“搶救生命第一、保留脾臟第二”的基本原則。

手術(shù)治療：⑴本組Ⅰ級、Ⅱ級中的3例采用脾縫合保脾手術(shù)，術(shù)中關(guān)鍵是顯露脾臟控制出血，查明傷情、清除失血的組織和凝血塊。用7號絲線、中或大圓針間斷縫合裂口基底部，可塞入凝膠或大網(wǎng)膜一起打結(jié)，打結(jié)時(shí)要松緊適度，防止縫線切割脾組織，過松又起不到止血效果，這是手術(shù)成功的關(guān)鍵。脾破裂縫合及修補(bǔ)的適應(yīng)證：①在確保生命安全的前提下保脾；②患者年齡越小越優(yōu)先選擇保脾；③脾被膜撕裂傷；④脾實(shí)質(zhì)撕裂、但未累及脾門及大血管；⑤脾被膜下血腫、經(jīng)切開清除血腫后脾實(shí)質(zhì)較淺的裂口。⑵本組脾切除中行脾自體移植術(shù)，移植脾組織塊大小約（2～4）cm×2cm×（0.3～0.5）cm，將備好的脾組織塊置入大網(wǎng)膜前后葉間、均勻鋪平、分別用細(xì)絲線固定1～2針，然后將大網(wǎng)膜前后葉的切口用絲線縫合。⑶切脾的適應(yīng)證：①病情危重需盡快結(jié)束手術(shù)者；②有威脅生命的合并癥；③病理性脾破裂；④胃腸穿孔或開放性腹部損傷；⑤脾嚴(yán)重受損者；⑥高齡及凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙。

外傷性脾破裂是基層醫(yī)院在腹部外傷中常見的臟器損傷。如果診斷不及時(shí)、不及時(shí)手術(shù)、可危及生命。因此基層外科醫(yī)師應(yīng)提高外傷性脾破裂的診治水平，根據(jù)具體情況采取具體診治方式。

總之，在診斷外傷性脾破裂過程中把握術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)重要環(huán)節(jié)。做到以下幾點(diǎn)：①早明確診斷；②快速糾正休克、縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間術(shù)中迅速可靠止血；③術(shù)后嚴(yán)密觀察監(jiān)測生命體征、血液動力學(xué)及引流情況，從而使外傷性脾破裂的救治達(dá)到最佳效果。

參考文獻(xiàn)

1陳小春，張桂英，徐小舫.外傷性脾破裂的診斷與治療[J].肝膽外科雜志，2004，16（3）：200-201.