纖維支氣管鏡在雙腔支氣管插管定位中的應用

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目前，雙腔支氣管導管插管（DLT）在胸外科廣泛應用¹，但雙腔管插管需要嫻熟的技術(shù)，近年來我們采用纖維支氣管鏡（FOB）進行定位，大大提高了一次性成功率，為進一步探討其定位效果，2011年3月～2012年7月應用纖維支氣管鏡輔助定位的胸外科手術(shù)患者49例，進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2011年3月～2012年7月收治擇期胸外科手術(shù)患者49例，男32例，女17例；年齡16～78歲，平均56.3歲；ASA Ⅰ～Ⅱ級。手術(shù)種類：膿胸清創(chuàng)術(shù)1例，縱隔腫瘤切除術(shù)2例，肺大泡切除術(shù)5例，食管腫瘤21例，肺部腫瘤20例。

DLT定位判斷：⑴聽診法定位：首先在插管后向氣管套囊注氣，以正壓通氣時氣道不漏氣為準²。聽診并調(diào)整DLT位置直到兩肺都能聽到滿意的呼吸音。再向支氣管套囊注氣，聽診并調(diào)整DLT位置直到兩肺都能聽到滿意的呼吸音。然后行單側(cè)肺通氣。通氣的一側(cè)，肺的上、下呼吸音應正常，非通氣肺的呼吸音消失。此時可以認為達到了良好的置管位置。⑵纖支鏡定位方法：①左側(cè)支氣管插管定位：將纖支鏡置入DLT的右側(cè)管腔，可以看到氣管隆突和右支氣管開口，以及左支氣管內(nèi)已充氣的藍色氣囊在隆突下方，進入右支氣管可看到上、中、下三肺葉支氣管開口³。將纖支鏡置入DLT的左側(cè)管腔，在管端可見藍色氣囊，出管口可見左支氣管及上下肺葉支氣管開口。②右側(cè)支氣管插管定位：將纖支鏡置入DLT的左側(cè)管腔，在管口可看到隆突和左支氣管開口以及右支氣管內(nèi)已充氣的藍色氣囊，進入左支氣管可看到上下肺葉支氣管開口。通過以上檢查，對管腔位置進行調(diào)整，以恰好看到左或右支氣管藍色氣囊的邊緣為標準，從而確保管端對位正確。確定無誤后將DLT固定。

結(jié)果

本組49例患者中，左側(cè)定位34例（69.4%），右側(cè)定位15例（30.6%），所有患者經(jīng)聽診法確認導管管端已正確到位，但是經(jīng)纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)確定到位20例（40.8%），其中左側(cè)到位17例，左側(cè)正確到位率50.0%，右側(cè)到位3例，右側(cè)正確到位率20.0%。左側(cè)不到位17中過淺9例（52.9%），過深8例（47.1%），右側(cè)12例不到位過淺6例（50.0%），過深6例（50.0%），經(jīng)纖支鏡進一步調(diào)整后均正確到位。

討論

隨著胸科手術(shù)的發(fā)展，單側(cè)肺通氣，的機會越來越多，DLT位置的正確性十分關(guān)鍵，若定位不正確會嚴重影響患者的手術(shù)成功，導致患者肺不張，低氧血癥，以及分泌物蓄積，導致感染或窒息等。本組49例患者定位不到位有29例（59.2%），其中過深14例，過淺15例，均經(jīng)纖支鏡進行檢查和矯正才到位。錯位率高的原因可能有：⑴氣囊充氣不足，造成雙肺隔離不良，影響聽診法對DLT位置的判斷。⑵氣道內(nèi)分泌物多，并且堵塞，影響聽診；⑶在肺部手術(shù)的患者，由于傳導音與呼吸音難以區(qū)分，影響醫(yī)生的判斷，導致位置偏差而不滿意。纖支鏡確定滿意的位置為：①右側(cè)支氣管插管：纖支鏡通過雙腔管的氣管腔可以看到氣管隆突，而無氣囊遮蓋，通過雙腔管的支氣管腔氣囊之間的側(cè)孔可以清楚地看到右上肺支氣管的開口。②左側(cè)雙腔管：纖支鏡通過雙腔管的氣管腔可以看到氣管隆突，而無氣囊遮蓋。

由于纖支鏡在DLT定位檢查時直觀，準確，因而方法簡單，可靠。能克服傳統(tǒng)插管過程中的盲目性和主觀性，提高插管的1次成功率，并且可以反復用于術(shù)中患者體位變動后對DLT位置的判斷，而不增加損傷機會。

本組資料顯示，49例患者中，左側(cè)定位34例（69.4%），右側(cè)定位15例（30.6%），所有患者經(jīng)聽診法確認導管管端已正確到位，但是經(jīng)纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)只有確定到位20例（40.8%），其中左側(cè)到位

17例，左側(cè)正確到位率50.0%，右側(cè)到位3例，右側(cè)正確到位率20.0%。左側(cè)不到位17中過淺9例（52.9%），過深8例（47.1%），右側(cè)12例不到位過淺6例（50.0%），過深6例（50.0%），經(jīng)纖支鏡進一步調(diào)整后均正確到位。

綜上所述，纖維支氣管鏡既可以檢查雙腔支氣管插管定位的正確性，又能直觀下進行調(diào)整到位，比傳統(tǒng)聽診法更準確、更可靠。

參考文獻

1金兆辰，孔慶莉，裴福恩.應用影像學及纖支鏡診斷原發(fā)性氣管腫瘤15例分析[J].南京醫(yī)科大學學報，2001，21（4）：368.

2陳素偉，景衛(wèi)，關(guān)善輝，等.應用纖維支氣管鏡核查雙腔支氣管導管定位的體會[J].臨床麻醉學雜志，2006，22（4）：299.

3關(guān)健強，馬武華，羅剛健，等.支氣管纖維鏡輔助雙腔支氣管導管插管的臨床研究.廣東醫(yī)學，2002，23（增刊）：40-41.