米非司酮在病理妊娠中的應用

病理妊娠包括先兆流產、難免性流產、過期流產、葡萄胎等。病理妊娠者蛻膜或絨毛已發生病變，為避免并發癥的發生，應即使診斷處理。2009年1月～2011年1月應用米非司酮終止病理妊娠30例，取得了良好的療效，現總結如下。

資料與方法

30例孕婦均身體健康，無藥流禁忌證，自愿口服藥流。查血、尿常規及肝、腎功能正常，經婦檢、B超檢查確診為病理妊娠。30例患者中，年齡23～45歲，初孕10例，有人工流產史5例，有分娩史15例，先兆流產12例，難免流產15例，過期流產3例。

治療方法：米非司酮25mg/片，米索前列醇200μg，米非司酮早上口服500mg，晚上口服25mg，在服藥前、后2小時禁食，在家連服2天，總量150mg，第3天早上來院空腹頓服米索前列醇600μg，在病房觀察2～6小時，如宮縮不強或未見妊娠物排出，可靜滴催產素10U，妊娠終止后給“宮縮素10U肌注”“產后逐瘀膠囊”口服。囑患者在家服藥期間，陰道流血量多于月經量即來院就診。

療效判斷標準：⑴成功：①完全流產：服用米索前列醇6小時內妊娠物完整排出，B超示宮腔內無胚囊殘存，陰道流血少，不需清宮；②不完全流產：妊娠排出不完全或陰道流血少，需清宮。⑵失敗：服米索前列醇72小時時未見妊娠物排出者。無論不全流產清宮或失敗行清宮術，宮級頸均變軟，宮口松7號刮匙或小號卵圓鉗容易進出宮腔，組織容易搔刮，鉗出胎盤及胎兒無阻力，手術時間短，術中出血少，術后出血時間5～9天，術后月經均40天內恢復。

結果

成功29例，均為完全流產。失敗1例。

陰道出血情況：部分病理妊娠者服藥前已有少量陰道出血，服藥后，陰道流血增加與月經量相比，成功的29例中有25例與月經量相似，4例陰道流血多于月經量，按目測估計量達100～150ml，無在家服藥期間陰道流血增多的病例。

不良反應：服用米非司酮及米索前列醇后均未見明顯的惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹等不良反應。

討論

米非司酮是甾體類，與孕酮化學結構相同，與孕酮受體結合能力3～5倍，可與子宮競爭受體，阻斷孕酮與孕酮受體結合，其抗早孕的機理主要是作用于子宮內膜受體。與內源性孕酮競爭結合受體，從而引起蛻膜或絨毛變性，導致出血，阻止胚胎發育，同時能使子宮內膜釋放前列腺素，促進宮頸軟化及擴張并使子宮肌肉收縮，宮內壓力增加，有利于及胎盤等妊娠物的排出。配伍小劑量米索前列醇，終止早孕療效滿意。病理妊娠導致流產中，由于遺傳基因不正常或基因受到外界不良因素的影響以及在胎兒發育過程中因母體的因素異常，如子宮發育不良或畸形、內分泌平衡失調、感染性疾病的破壞或免疫因素等都可妨礙胎兒繼續在子宮內生長發育，導致流產，致使子宮底蛻膜下出血或胎盤后出血，絨毛發育不良或已發生變性、壞死、脫落。米索前列醇是前列腺素的衍生物，可以興奮子宮肌，有抑制子宮頸膠原的合成，擴張和軟化宮頸的作用，米索前列醇陰道給藥的生物利用度是口服給藥的3倍米索前列醇是一種前列腺素制劑¹，它在體內代謝快，作用時間短，能興奮平滑肌，促進子宮收縮，干擾宮頸膠原纖維合成而起到軟化擴張宮頸的作用，故配伍米索前列醇或胎兒加催產素使子宮平滑肌收縮，排出妊娠物，加速了病理妊娠的自然流產速度。

由于病理妊娠致流產中，由于蛻膜、絨毛原有病變，臨床可能已出現陰道出血服藥后加劇了原有病變，陰道出血現象發生早，文獻報道²，藥物流產終止妊娠中會出現陰道出血量較多，有的驟然出血，需急行抗體克及清宮處理。本臨床應用中，加劇了用藥后宮縮劑“催產素”靜滴或肌注，“產后逐瘀膠囊”口服，未出現陰道出血急劇增多的危險病例，有1例失敗，給予清宮術，考慮為個體差異，對米非司酮不敏感所致。病理妊娠導致流產其中稽留流產是臨床上較難處理的流產類型，因胎盤組織機化與子宮壁緊密粘連，造成刮宮困難并易引起播散性血管內凝血，造成大出血，并且初孕婦宮頸較硬，宮頸擴張困難，清宮時患者痛苦，是手術難度大。

因病例較少，故米非司酮配米索前列醇的最佳劑量及使用方法，有待進一步探究。

參考文獻

1樂杰.婦產學.北京：人民衛生出版社，2004：397-398.

2于希濂.藥物流產在終止葡萄胎中應用的探討.現代婦產科進展，1998，7（1）：55-56.