剖宮產胎頭娩出困難原因分析及處理

剖宮產是解決難產和搶救胎兒的重要手段，新式剖宮產不但要求麻醉效果好，也要求術者及助手熟練協調配合，否則影響胎頭順利娩出，一旦胎頭娩出困難，極易造成新生兒窒息、子宮切口撕裂、產后大出血等并發癥發生，給母嬰帶來不良后果，現將2011年1月～2012年8月新式產剖宮產術中胎頭娩出困難的原因進行分析如下。

資料與方法

2011年1月～2012年8月收治行新式剖宮產孕產婦2645例，年齡21～42歲；孕周36～42周，孕次1～6次，產次1～3次。發生胎頭娩出困難226例，發生率8.54%，與同期行新式剖宮產中未發生胎頭娩出困難的2419例對照，對兩組影響胎頭娩出困難的因素、孕產婦的術后并發癥、新生兒的并發癥進行研究。兩組年齡、孕次，產次、分娩、孕齡、合并癥比較差異均無統計學意義。

手術方法：切口選擇髂前上棘連線下2～3cm，下腹橫切口長12～14cm，子宮下段剖宮產術式，麻醉均為腰硬聯合麻醉。

結果

兩組術中、術后并發癥及新生兒比較，見表1。

胎頭娩出困難的原因：根據本組觀察，胎頭娩出困難原因，主要有：①胎兒因素；②子宮因素；③醫源性因素；④切口位置；⑤產婦肥胖；⑥麻醉欠佳15例（6.64%）。

胎頭娩出困難對母兒的影響：在剖宮產術中，切開子宮及胎膜，吸引羊水等操作，均可減低宮腔壓力，迅速刺激胎兒出現宮內呼吸，并可吸人羊水、黏液，導致呼吸道不通暢，此時由于取胎時間過長，導致胎兒缺氧窒息，特別是原本合并有宮內窘迫者，往往出現嚴重窒息，甚至胎死宮內。有時由于取胎心切，采用上推胎肩使胎頭退出盆腔，或者入宮腔牽拉胎足等方法娩出胎兒，如用力不當，可導致胎兒鎖骨骨折或股骨骨折等嚴重并發癥。由于多數娩胎困難發生在第二產程，此時由于產婦宮縮較強，頻繁用力時間較長，子宮下拉伸并極度擴張，菲薄，在取胎頭時極易發生子宮切口撕裂，出血多，形成血腫，止血不易，嚴重者甚至膀胱撕裂，往往易發生產后大出血，對產婦造成損害。失血過多，子宮切口撕裂，手術時間延長均增加產褥病的發生率。

討論

娩出困難原因分析：⑴胎兒因素：多為胎頭高浮和胎頭深固。其中胎頭高浮常見于早產兒、子宮下段形成不良、巨大兒、前置胎盤及臨產后遲遲不入盆者，胎頭易在宮內滑動不固定，且無恥骨聯合支撐。胎頭深固，即深嵌骨盆，多為經過一定時間試產所致，枕后位及枕橫位多見，胎頭入盆腔深，手入盆腔取胎頭困難，或將胎頭從盆腔內托出后胎頭俯屈不良易造成取頭困難，且易造成子宮切口撕裂。⑵子宮因素：擇期剖宮產往往存在子宮下段形成不良現象，子宮下段肌層較厚對胎頭娩出阻力大，破膜后子宮切口迅速縮小，胎頭被縮至子宮切口上方較遠處，若羊水流盡后再取胎頭則易發生娩頭困難。第2次行剖宮產手術者，切口瘢痕上緣彈性較差，亦可影響胎兒娩出。⑶醫源性因素：①腹部橫切口雖然具有較多的優點，但也有缺點，其對麻醉效果的水平要求高；麻醉效果不理想會出現腹直肌緊張，胎頭娩出困難。本組資料麻醉方案為腰硬聯合麻醉，在手術過程中出現腹直肌僵硬病例，造成胎頭娩出困難，影響了分娩效果。②剖宮產術中術者與助手配合不協調，在加壓宮底時過早或過晚，或對胎頭高浮者在宮底加推力過遲或胎頭深固加推力過早；或術者經驗不足，娩出胎頭手法不正確，不能發揮出屈肘上托力娩出胎頭的有效作用，均會導致胎頭娩出困難。⑷切口因素：子宮切口位置不當：子宮切口過高過低均不利于胎頭的娩出。臨床中有些產婦或臨床醫生為追求美觀，盲目追求小切口。但腹壁切口或子宮切口相對過小，取出胎兒時可發生\"腹壁切口梗阻\"或\"子宮切口梗阻\"，致使娩出胎頭困難。在慌亂的情況下延長切口可能損傷母體腸管、膀胱、子宮血管，甚至傷及胎兒。

處理對策：①根據胎兒及子宮具體情況，選擇適宜切口及方案：術前應充分估計胎兒大小，選擇適當的切口，充分分離腹直肌。合適的子宮下段橫切口應居于胎頭枕骨結節或胎耳之上方。如先露高浮者，子宮切開羊水吸凈后，助手輕壓宮底，使胎頭緩慢下降，能觸及胎耳最好并固定之；術者的左手沿胎頭的左側下滑至最低點，將胎頭握于手中，并固定。此時切忌將胎頭上推，以免將胎頭推至宮腔深部，出現胎頭娩出困難；助手稍用力壓宮底，術者右手牽拉子宮切口上緣，左手曲肘平托胎頭，與助手一起將胎頭娩出。②合理調整麻醉：麻醉是剖宮產術的一個重要環節，麻醉應使腹直肌及前鞘充分松弛。腰硬聯合麻醉是剖宮產術最常用的麻醉方式，其綜合了腰麻與硬膜外麻的優點，起效快可靠性強、阻滯完善、可控性強，很少出現麻醉效果不佳的情況³。