戊酸雌二醇配伍藥物流產用于瘢痕子宮早中孕引產的療效觀察

處理孕10～20周瘢痕子宮妊娠的難度位于孕期終止妊娠之首，過去常常用藥物流產、鉗刮術等引產方法。臨床實際操作中，小劑量藥物在終止10～20周妊娠時往往失敗，鉗刮術創傷大，出血多。水囊引產及利凡諾羊膜腔內注射引產又屬瘢痕子宮引產禁忌¹。近年來，采用戊酸雌二醇聯合米非司酮、米索前列醇，處理瘢痕子宮早中期妊娠引產，取得了良好療效。

資料與方法

2008年9月～2012年7月收治瘢痕子宮妊娠10～20周且接受藥物引產的健康婦女21例，年齡23～35歲，平均29.6歲；剖宮產史兩次6例，1次15例，有陰道分娩史3例。經詳細詢問病史、婦科檢查，超聲檢查排除瘢痕部位胎盤附著及胎盤植入。常規行白帶常規、血尿常規、出凝血時間及血小板、肝腎功能、心電圖、胸透等檢查，均無明顯異常，且無使用米非司酮及米索前列醇禁忌證。

治療方法：全部患者予戊酸雌二醇5mg口服，3次/日至排出胎兒。空腹服米非司酮75mg/日，分2次，連用2天。第3天米索前列醇100μg研成粉末置入陰道后穹隆。用藥4小時仍無反應則追加1～2次。用藥開始觀察用藥反應及陰道出血情況，出血多及時處理。

療效判斷標準：①完全流產：應用米索后36小時內妊娠物完全排出，陰道出血少，復查B超示宮內無殘留；②不全流產：應用米索前列醇后36小時妊娠物未完全排出，陰道出血持續多于月經量，需行清宮術或36小時后超聲示宮內殘留，需行清宮術；③失敗：應用米索前列醇后36小時無妊娠物排出，陰道出血少。復查超聲示宮內妊娠物存在，需改用其他方法。

結果

應用米索前列醇4小時內妊娠物排出1例（4.76%）。應用米索前列醇9小時內妊娠物排出6例（28.5%），應用米索前列醇24小時內妊娠物排出11例（52.3%），36小時內排出17例（80.9%）。失敗4例，改用其他方法成功。

流產情況：完全流產14例（66.6%）。不全流產3例（14.2%）。失敗4例（19%）。

出血情況及清宮情況：出血多在50～200ml。有2例發生胎盤早剝致產時、產后出血，行輸血治療后痊愈。對不全流產者行清宮術，清宮后陰道出血少，持續時間在1周內。無1例宮頸裂傷及子宮破裂發生。

不良反應：本組發生惡心5例，無嘔吐。余無不良反應。

討論

妊娠10～20周介于早中孕之間，子宮增大，此期胎兒骨骼已形成，臨床行人工流產術孕周較大，行引產術孕周較小。小劑量藥物引流產成功率低，單純行鉗夾術，由于宮頸擴張欠佳，胎盤附著牢固，手術操作難度大。且子宮瘢痕部位薄弱，易致宮頸裂傷、子宮穿孔、子宮破裂等嚴重并發癥。

米非司酮是一種孕激素受體拮抗劑，同時具有抗糖皮質激素的活性，而沒有孕激素、雌激素、雄激素和抗雌激素活性，與孕酮受體的親和力比黃體酮強5倍。主要作用于子宮內膜受體，能與內源性孕酮受體競爭結合受體，產生較強的抗孕酮作用。孕激素水平下降，導致蛻膜和絨毛變性、壞死、出血，阻止胚胎發育，使胚胎游離排出。米非司酮可使宮頸的膠原纖維降解而發生溶解，使宮頸軟化、擴張。米非司酮還可影響妊娠蛻膜組織中前列腺素的代謝，即減少蛻膜等組織中的前列腺素脫氫酶合成，抑制其活性，減少內源性前列腺素代謝，從而使子宮局部的前列腺素水平顯著升高，發生宮縮，有利于孕產物排出²。

米索前列醇已被廣泛用于終止早、中、晚期妊娠，具有誘發宮縮和軟化宮頸的雙重作用，其作用機制是促使宮頸膠原分解從而使宮頸軟化，宮口擴張；同時又可使子宮興奮和收縮。米索前列醇的雙重作用引起類似正常分娩時的高頻率、高幅度和有節律的宮縮，使妊娠物排出，從而達到引產的目的。

戊酸雌二醇是雌激素類藥物，每片含戊酸雌二醇1mg。戊酸雌二醇為天然雌激素，與人體自身的雌激素結構相同，吸收好，不良反應小。補充適量雌激素可增加子宮對縮宮素及前列腺素的敏感性，有利于蛻膜的剝脫和排出，同時雌激素能提高子宮內膜雌、孕激素受體的表達，從而有助于促進子宮內膜的修復，縮短出血時間。

聯合應用戊酸雌二醇與米非司酮和米索前列醇，克服以往的終止中期妊娠方法的弊端。結果表明，戊酸雌二醇聯合米非司酮和米索前列醇終止10～20周瘢痕子宮妊娠療效較好，該法有胃腸道不良反應輕、引產時間短、出血量少、組織殘留率低、并發癥少、成功率高等特點，是一種簡使、安全、有效的方法，值得臨床推廣應用。

參考文獻

1劉新民，郎景和，主編.婦產科手術學.北京：人民衛生出版社，2008：1032-1034.

2張惜陰，主編.實用婦產科學.北京：人民衛生出版社，2007：1023.