精索扭轉的診治分析（附28例報告）

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2005年7月～2012年7月收治睪丸扭轉患者28例，現總結報告如下。

資料與方法

本組患者28例，年齡7～55歲，平均19歲，左側17例，右側11例。13例在睡眠或晨起時發病。15例有陰囊外傷、跑步、性交等劇烈活動史。發病至就診時間1小時～3個月。

臨床表現：18病例以突發一側睪丸劇烈疼痛起病，為持續性向腹股溝、下腹部及腰部放射，伴有惡心嘔吐8例（28%），2例伴發熱。體格檢查除1例睪丸萎縮外（病史3個月），其余27例睪丸均不同程度的腫大，觸痛明顯，陰囊皮膚紅腫，精索增粗，睪丸與附睪的界限不能觸清。其中8例提睪反射消失，3例睪丸明顯上移，2例睪丸橫位。11例陰囊抬高試驗陽性，2例伴鞘膜積液，1例睪丸質地變硬，1例變軟。

輔助檢查：28例患者均行彩色多普勒超聲檢查，確診睪丸扭轉27例（96%，27/28），主要表現為睪丸和附睪在陰囊內位置改變。1例睪丸萎縮，其余27例睪丸均不同程度的腫大，內部回聲不均或均勻，其中2例伴有少量鞘膜積液。彩色多普勒血流顯（CDFI）示8例血流消失，16例血流明顯減少，阻力指數增加。血常規檢查白細胞增高者16例，其值（10.2～19.9）×109/L，平均15.1×109/L，同時伴中性粒細胞增高。11例行放射性核素顯像顯示一側睪丸血流消失或嚴重下降，陰囊內呈低放射性分布缺損區，呈“暈圈樣”表現，均診斷為睪丸扭轉。

結果

27例行手術探查，證實為精索扭轉，其中6例扭轉180°，10例扭轉360°，9例扭轉540°，2例扭轉720°。16例因扭轉時間短（<6小時）或不完全扭轉經手術復位，熱敷后血運良好，睪丸獲救。獲救睪丸隨訪1年，睪丸發育正常，精液中精子數量及精子活力正常。11例（39%）因睪丸壞死而予以切除。切除睪丸的11例術后病理報告為睪丸及附睪缺血性壞死。隨訪1年，精液中精子數量及精子活力明顯下降，精子數量（14～18）×109/L（正常20×109/L），精子活力<0.6（正常1.0）。

手術中若睪丸血循環恢復良好，色澤轉潤，則保留睪丸同時行固定術，反之行睪丸切除術。對側睪丸根據情況同時行固定術或不處理。

本組中1例因病程較長年齡較大，在外院誤診為睪丸炎抗感染治療2周，局部腫痛有所緩解，因患者已經生育，且要求保守治療，1周后局部癥狀消失自行出院。

討論

精索扭轉又稱睪丸扭轉（testicular torsion），是由于睪丸和精索沿其縱軸旋轉導致精索內的血循環突然發生障礙，引起睪丸急性缺血、壞死。Barada等報道25歲以下男性發病率約1/4000¹。睪丸扭轉左側為多見，偶有雙側報道，其中左、右側之比1.4∶1，本組1.5∶1（17/11），與左側精索較長有關。

病因和分型：精索扭轉根據扭轉的部位分鞘膜外型、鞘膜內型和睪丸系膜型，本組12例為鞘膜外型，1例鞘膜內型。其發病有其解剖學基礎：①鞘膜壁層在精索的止點過高；②睪丸系膜過長或睪丸韌帶過長或缺如，均增加了睪丸的活動性；③正常睪丸附睪后外側方有一部分無鞘膜覆蓋而直接附著于陰囊壁，當睪丸附睪完全被鞘膜包繞而缺乏這種固定時，易發生睪丸扭轉。另外，睪丸發育不良、睪丸下降不全或隱睪也是發生睪丸扭轉的解剖學因素。睪丸扭轉多發生在睡眠中或睡眠后剛起床時，約占睪丸扭轉的35%。另外，后天性誘因如劇烈運動、外傷、暴力打擊、氣溫驟降等也可導致睪丸扭轉，但大多數患者并沒有明顯的誘因，本組53%（15/28）的病例發病前無明顯誘因可查。

診斷與鑒別診斷：睪丸扭轉的早期診斷主要依靠病史、典型臨床表現、輔助檢查、不能明確診斷時要及時手術探查。睪丸扭轉常有以下體征：①提睪反射消失；②陰囊抬高試驗（Prehn）陽性，即陰囊托起后疼痛加劇；③睪丸的位置上移甚至橫位；④附睪位置異常。但有時附睪的輪廓往往觸不清楚。彩色多普勒超聲為陰囊急癥的首選影像學檢查。睪丸扭轉容易被誤診為睪丸炎。另外，睪丸扭轉還需與睪丸膿腫、腫瘤、外傷、腎絞痛的陰囊放射疼、睪丸附件扭轉、嵌頓疝、自發性陰囊水腫、外科急腹癥相鑒別。

治療：睪丸扭轉的治療原則是早解除扭轉、盡快恢復血供、盡量挽救睪丸。目前治療方法有手術和手法復位，以手術進行睪丸復位固定或睪丸切除最重要。本組11例行患側睪丸切除，其中10例同時行對側睪丸固定術，1例未行對側固定術，近期隨訪觀察均未發生再扭轉。認為如果患者依從性好，出現癥狀能及時就診，可以不固定，反之則行對側固定。對于發病6小時以內的患者，可使用鎮痛劑后先試行手法復位，使睪丸血流有所恢復，并為手術復位贏得時間。如果睪丸復位后，位置下降，疼痛減輕，且不轉回到原來的位置則說明復位成功。但是手法復位具有一定的盲目性，原因：①并非全部睪丸都從外側向中線方向扭轉；②操作這不能確定睪丸是否完全復位。手法復位中若不能準確判斷扭轉的方向和度數將會加重和延誤病情，而且即使復位成功亦有再次扭轉的可能。雖然手術是主要的治療手段，但是醫生應該熟悉手法復位，并在手術因故延遲或無法施行時應用。

參考文獻

1barada JH，Weingarten JL，Cromie WJ.Testicular salvage and agerelated delay in the presentation of testicular torsion.JUrol，1989，142（3）：746-748.

2王先進，沈周俊.睪丸扭轉的診治分析（附20例報告）.國際泌尿系統雜志，2011，31（1）：1-4.