基礎麻醉聯合神經阻滯在小兒上肢骨折手術的臨床觀察

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目前小兒氯胺酮靜脈麻醉在基層醫院應用廣泛，但是氯胺酮的不良反應也受普遍關注。基礎麻醉聯合神經阻滯麻醉在臨床麻醉中的應用大大減少了氯胺酮的量，從而減少了其不良反應。本研究比較基礎聯合神經麻醉和單純氯胺酮麻醉對循環系統的影響。

資料與方法

2008～2009年收治小兒上肢骨折患者50例，年齡2～6歲，體重10～22kg，ASA Ⅰ～Ⅱ尺橈肱骨骨折手術患者，其中急診14例，擇期36例。

麻醉方法：術前常規禁飲禁食，術前東莨菪堿0.006mg肌注。常規備吸引器，加壓給氧面罩或者麻醉機。必要時清理呼吸道分泌物，確保呼吸道通暢。隨機分兩組：①Ⅰ組25例氯胺酮6mg/kg肌注后用0.1%的氯胺酮溶液靜滴維持。根據患兒血壓，呼吸，脈搏，躁動情況調整滴數；②Ⅱ組25例氯胺酮6mg/kg肌注后，在常規消毒下取患肢成行敬禮狀，取2.5cm針頭于腋動脈搏動消失處，腋動脈上方刺入腋鞘，針隨動脈搏動，證明針已經刺入腋鞘，回抽無血，向鞘內注入0.445%的甲磺酸羅哌卡因0.4ml/kg，觀察BP、HR.氧飽和度及呼吸的情況。全程持續觀察BP、HR、SPO2以及患者反應，見表1。

統計學處理：所有數據以（x±S）表示，組間采用兩樣本t檢驗，組內采用配對t檢驗。P<0.05有顯著差異，P<0.01有非常顯著差異。

結果

兩組的血壓、心率均有所升高，Ⅰ組患兒血壓、心率升高較明顯，與術前及Ⅱ組相比有明顯差異（P<0.01）Ⅱ組患兒血壓，心率升高不明顯（P<0.05），30分鐘后趨于平穩，從上述表中可以看出，影響循環系統變化除了應激反應外，氯胺酮對循環有抑制作用，但主要還是表現氯胺酮對中樞交感神經的興奮，可致兒茶酚胺增加導致循環的興奮作用。Ⅰ組患兒有2例術中出現氣道分泌物增加，阻塞呼吸道通暢，呼吸抑制現象。經充分吸引，面罩加壓給氧后好轉。4例出現術中躁動，給予加深麻醉后安靜。1例出現嘔吐。Ⅱ組患兒其中2例出現分泌物增加，但未出現呼吸抑制現象，給予吸盡分泌物，術中安靜，鎮痛完全。

討論

小兒上肢手術特點為患兒恐懼不配合，要求基礎麻醉后在行其他的操作。要求術中要達到完善的鎮靜及鎮痛才能保證患兒在術中安靜，滿足手術要求，最大程度的抑制應急反映氯胺酮屬苯環己哌啶的衍生物。主要不良反應為氣道分泌物增加，咽喉反射活躍，易致喉痙攣，氣道堵塞，肌肉不松弛，蘇醒期可出現幻覺，躁動不安，精神狀態異常，偶可見一過性失明等。由于上述副反應，使得氯胺酮的臨床應用受到一定的限制，手術時間長，氯胺酮用量多、大。也是不良反應增加的主要原因。基礎麻醉后行腋路臂叢神經阻滯，鎮痛完善，有效抑制了術中應激反應，同時也大大減少了氯胺酮的用量從而減少了氯胺酮的不良反應的發生。腋路臂叢神經阻滯部位表淺，易于操作。從上述表格中不難看出，Ⅱ組循環比Ⅰ組更能有效地抑制應急反應，循環更穩定，術中，術后并發癥較少，也易于術中及術后的管理。

參考文獻

1黃紹農，主編.臨床麻醉學新理論和新技術.長沙：湖南科學技術出版社，2003：170.