甲狀腺腫物268例手術治療分析

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資料與方法

9年來收治甲狀腺腫物患者268例，男39例，女229例，其中18～24歲6例，25～65歲249例，>65歲13例。術前均行彩超檢查，術后病例標本均做常規病理切片，其中甲狀腺腺瘤131例，結節性甲狀腺腫124例，橋本甲狀腺腫7例，甲狀腺癌6例。

癥狀與體征：以頸前部無痛性腫塊為表現218例，有頸部不適或疼痛38例，有吞咽或呼吸困難10例，有聲音嘶啞2例，病程2小時～26年，術前均行甲狀腺彩超與甲狀腺功能檢測。

手術方法：均行手術治療，其中單純腺瘤（囊腫）摘除術16例，腺葉部分切除術30例，1側次全切除術34例，1側次全切峽部切除術10例，雙側次全切及峽部切除術115例，雙側次全切除術14例，一側次全切及峽部全切除及對側甲狀腺次全切除術5例。

結果

268例手術患者無1例死亡，無切口感染；發生暫時性聲音低調3例，暫時性嗆咳2例，永久性聲音嘶啞1例，甲狀腺功能低下1例，術后無大出血、窒息及氣管切開病例。

討論

甲狀腺結節的鑒別診斷：①詳細病史采集。②體檢：以末節指腹端檢查腫塊，是一側還是雙側，單個還是多個，實性還是囊性，與周圍組織粘連情況。有壓迫癥狀如呼吸困難、聲音嘶啞，頸前淋巴結腫大者高度懷疑惡性變，雙側、多個、囊性則考慮良性結節。③甲狀腺功能測定。④B超與CT檢查。⑤針穿刺細胞學檢查。⑥術中快速病理切片。

手術方式選擇：做低衣領式-胸骨切跡上方1～2cm順皮紋切口，不橫斷頸前肌群。其中單純腺瘤摘除術32例，腺葉部分切除術34例，一側次全切峽部切除術70例，雙側次全切及峽部切除術115例，一側或雙側甲狀腺次全切或加峽部切除術19例。

并發癥的預防：甲狀腺切除術后并發癥最嚴重的是喉返神經損傷，避免和減少喉返神經損傷的關鍵在于預防。甲狀腺腫瘤行甲狀腺全切時常規顯露喉返神經全程，行甲狀腺次全切時并不常規顯露喉返神經。行甲狀腺全切除術時要注意：①切除腺體時應保留甲狀腺后包膜的完整，不要游離或翻轉過多；②處理甲狀腺側葉的內側和上極切除平面不要過于靠后，應與喉氣管前緣有一定的距離；③處理甲狀腺下極應在囊內結扎甲狀腺下動脈分支，而不結扎其主干；④為防止甲狀腺內側殘端后滑和出血，在預定切斷平面前先用血管鉗鉗夾后切斷；⑤控制出血切忌盲目粗暴大塊鉗夾組織，尤其在神經入喉平面和甲狀腺下動脈的周圍，非全麻患者應確認聲音無異常改變再行結扎；⑥縫合甲狀腺殘端特別是縫合上極時，最好是正確縫合內、外側包膜，不宜直接縫合在氣管筋膜上；⑦盡可能采用頸叢麻醉，以便觀察術中聲音改變；⑧術中或圍手術期激素的應用。

術后復發與替代治療：大多數是由于首次手術范圍大小，切除不夠，殘留的結節再次增生所致。即使做了次全切除，結節的復發也可高達10%～20%，而行甲狀腺全切除或近全切后因結節復發而再次手術的病例明顯下降。因此，近年來國內外許多學者主張首次手術時就應做一側全切加對側次全切。

因此認為，術前對甲狀腺結節性質的正確評估是決定術式的關鍵，規范性腺葉加峽部切除術值得推存。術中常規行冰凍切片可以明顯減少誤診和漏診，處理甲狀腺上極和腺葉內側平面不過于靠后，切除腺體時應保留甲狀腺后包膜完整性，細致鉗夾止血，正確縫合內外側包膜，甲狀腺全切時常規顯露喉返神經全程等，這些對預防喉返神經損傷的發生有重要的指導意義。

參考文獻

1陳清勇，吳玉泉，楊勝，等.甲狀腺惡性腫瘤CT診斷與臨床觸診的對比研究.中國臨床醫學影像雜志，2001，12（3）：159-1601.

2馬東百.甲狀腺結節手術方式探討.中國實用外科雜志，2003，23（3）：129-130.