剖宮產再次妊娠無痛人流若干問題

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隨著剖宮產率的上升，瘢痕子宮日益增多，瘢痕子宮且避孕失敗要求終止妊娠的婦女也相應增多。因此瘢痕子宮再次妊娠終止早孕問題的處理，在目前產科與計劃生育工作中值得探討。瘢痕子宮作為人工流產的高危因素，不但增加了手術難度，同時可能增加出血、子宮穿孔等并發癥。

目前剖宮產后流產的方式包括人工流產（無痛流產和一般流產）和藥物流產。藥物流產是瘢痕子宮早期妊娠適應證之一，但與人工流產相比存在完全流產率較低及術中出血量多、時間長的弊端。為此無痛流產對于剖宮產再次妊娠者是最佳流產方式。

剖宮產術后再次妊娠風險較大，尤其是1年內妊娠屬于高危妊娠范疇，剖宮產術后避孕失敗的早期妊娠女性，多數孕產婦未進入產程就行剖宮產術，宮頸多未曾擴張，剖宮產后子宮瘢痕組織處肌纖維斷裂，無彈性，是子宮的薄弱處，手術損傷、切口愈合不良和術后粘連等，可能引起子宮形態傾屈度有不同程度的改變，加上此次非意愿妊娠，受術者精神壓力大，宮頸口多較緊，擴張困難，易致手術時間延長，宮頸的損傷，人流綜合征增加，而且宮口緊操作帶來一定困難，易致流產不全，出血甚至子宮穿孔。子宮術后復舊不良。

新型全身靜脈注射麻醉劑，起效和代謝快、維持時間短，不良反應小，適用于無痛且速醒人工流產的短程操作。對瘢痕子宮早孕患者的人工流產術是一種無痛苦、安全、有效的手術方法。現將無痛流產若干問題分析如下。

選擇對象

所有對象都是健康未產剖宮產再次妊娠的婦女，年齡21～35歲，妊娠時間6～10周均為子宮下段剖宮產術，距上次剖宮產時間0.5～2年，經尿妊娠實驗或血絨毛膜促性腺激素和B超檢查證實宮腔內妊娠，排除瘢痕處妊娠，血常規、尿常規均為正常，無心血管及呼吸系統疾病，無生殖道炎癥，無過敏史。

術前準備

充分完善血常規、尿常規檢查，術前禁食6～8小時，詳細詢問病史，了解剖宮產時間及術中情況，初次剖宮產后人工流產次數，子宮有發育異常；認真檢查子宮位置大小、活動度是否與妊娠月份相符，做到心中有數；術前強化指導，引導手術者有一個正確認知角度，消除恐懼是有效進行手術的基本保證。由麻醉師靜脈給藥1～2分鐘即可手術。

操作注意事項

嚴格按照操作規程，充分做好并發癥發生補救措施。

操作中有步驟動作輕柔、敏捷，減少對瘢痕的刺激，選擇合適的負壓及吸管，爭取一次完成。

瘢痕子宮人工流產中子宮收縮差，易出血及時使用縮宮素，減少出血，促進子宮收縮。特別對于子宮極柔軟，吸管需要輕輕放入宮腔達底部后退0.5cm，同時宮頸注射催產素10～20U以400mmHg的負壓行吸宮術。

術中嚴密觀察，監護血壓、脈搏、意識消失及恢復情況，出血量，記錄手術時間。

丙泊酚按1.5～2.5mg/kg靜脈給藥誘導麻醉，于40～60秒內靜脈緩慢注射，觀察患者的反應，待睫毛反射消失開始手術，切忌快速給藥。

對于疑難子宮頸的手術中存在高風險則應在超聲監視下完成操作，減少并發癥的發生。

用海格氏宮頸擴張器，擴張宮頸時，只有推動力大于阻力宮頸口才能張開。這種阻力多在子宮內口，擴張時多伴有輕度的撕裂傷。同時早孕期盆腔充血，組織柔軟，尤其是子宮三部變得極軟，再加上剖宮產下段組織缺乏彈性，因此極易損傷。為了避免損傷，除了找準方向外，還要循序并進遞增的方式擴張宮頸。避免猛烈的沖力。術前宮頸充分擴張是降低手術難度和風險的關鍵。

操作中吸宮方向為子宮左側壁按順時針方向輕輕移動，以至最后降低負壓（以不超過300mmHg為最佳）前壁瘢痕處動作輕柔，避免吸管頭與疤痕組織摩擦，以免引起瘢痕處的裂傷及損傷。

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