危重癥新生兒呼吸機相關性肺炎高危因素及對策

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隨著呼吸機臨床應用的逐漸增多，危重新生兒搶救存活率顯著提高，但是呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率也越來越高，成為新生兒住院期間很重要的獲得性感染¹，也成為新生兒重要的死亡原因之一。回顧分析214例需要行機械通氣患兒的臨床資料，對危重癥新生兒呼吸機相關性肺炎的高危因素進行總結分析，現報告如下。

資料與方法

2010年7月～2012年6月收治行機械通氣>48小時的新生兒214例，早產兒131例，足月兒83例；出生胎齡29～41周，平均34.27±2.48周；入院日齡5分鐘～27天，平均16.28±4.55天；出生體重1100～4000g，平均2321.57±47.82g；新生兒呼吸窘迫綜合征95例，重度窒息及并發癥33例，感染性肺炎27例，反復呼吸暫停25例，肺出血24例，先天性心臟病10例。

方法：經鼻插管后連接呼吸機，根據患兒臨床表現以及學期分析結果對呼吸機參數進行設定，控制SaO2>85%，PaO2>60mmHg，PaCO2<50mmHg，逐漸向持續呼吸道正壓通氣過度，直至撤掉呼吸機。

診斷標準：機械通氣48小時后患者X線胸片檢查發現肺浸潤的同時有發熱或外周血白細胞升高超過20.0×109或CRP>8mg/L或氣道分泌物細菌培養陽性²。

統計學處理：采用SPSS13.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用X2檢驗，且以P<0.05為有統計學意義。

結果

胎齡≤38周、通氣時間>1周、采取仰臥位是危重癥新生兒發生呼吸機相關性肺炎的高危因素（P<0.05），而是否有人陪護在發生VAP的幾率方面差異不明顯（P>0.05）。見表1。

對策：①嚴格管理制度：規范操作建立健全病房管理制度，在診療活動中嚴格無菌操作原則，特別是行氣管內插管時喉鏡葉片可以采用高壓蒸汽滅菌，一方面節省時間，另一方面避免了人為因素導致的消毒不充分。于呼吸機旁安裝洗手設施，放置洗手液和消毒劑，醫務人員務必于每次治療和檢查前后進行洗手、消毒。強化醫務人員洗手的規范性、依從性。通過培訓增強醫護人員的無菌意識和法律意識，一切操作嚴格遵照規章制度。②改善NICU環境：對病房內人員流動進行嚴格控制，除特別危重患兒可以允許家屬每天進入病室進行探視外，其余患兒家屬可于單號穿戴隔離衣帽，更換入室拖鞋，戴口罩并進行手消毒后進行探望。每天開窗通風至少2次，每次時間≥30分鐘。使用熱水及消毒劑對地面及物體表面進行擦拭，如有污染應使用500mg/L含氯消毒液消毒。定時進行空氣消毒、監測，當空氣質量相對較差時應增加消毒時間和次數，空氣培養細菌數應<155CFU/m3。③加強口腔氣道護理新生兒口腔多處于開放狀態，唾液分泌少，黏膜較為干燥，口腔抵抗力和自潔力均較弱，容易增生大量細菌。特別是危重新生兒容易發生誤吸，將咽喉部病原體帶入肺部，而肺部抵抗力也低，對病原體不能及時進行清除，就會發生感染。每天2～5次對新生兒進行口腔護理，擦洗部位包括頰部黏膜、齒齦以及舌，時間應≥1分鐘³。漱口液的選擇應根據口腔pH值進行選擇。對于有潰瘍的新生兒應選擇無刺激的漱口液。對于伴有大量分泌物者可給予持續口腔負壓吸引，保持其口腔的清潔性。④正確擺放體位：肩部抬高25°～40°，保持氣道通暢，并減少胃反流，防止誤吸，引起內源性細菌感染。進行鼻飼時應使氣體充滿氣管氣囊，并嚴格控制節奏；鼻飼結束后應先通過抽吸胃管確定基本排空后徹底清除氣囊周圍分泌物并釋放氣囊。⑤加強監測，及早撤機：詳細記錄患者的各項生命體征、意識狀況、藥物使用情況以及動態病情，每30～60分鐘記錄1次，醫生根據記錄數據對撤機指征進行評估，病情穩定后及早撤機。

討論

影響VAP發生的因素很多，本研究中早產、通氣時間>1周、采取仰臥位均是危重癥新生兒發生呼吸機相關性肺炎的高危因素。早產兒和低體重兒由于自身免疫功能較差，很容易發生肺部感染。長期或者反復氣管插管對呼吸道黏膜造成損傷，并增加了病原微生物沿插管入肺的幾率，因此應嚴格掌握插管指征，縮短插管時間。體位對于VAP發生亦有明顯影響，因此應為患兒擺放合適體位，積極引流。

總之，危重癥新生兒呼吸機相關性肺炎與多種因素相關，臨床工作中應嚴格遵守規章制度，為患兒營造適宜的環境，加強護理和監測，減少呼吸機相關性肺炎的發生率。

參考文獻

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2錢甜，曹云，王傳清，等.新生兒社區和醫院感染性肺炎的病原學特點和細菌藥敏分析[J].臨床兒科雜志，2009，27（3）：230-235.

3劉雪，徐仲璇，李麗.洗必泰在機械通氣病人口腔護理中的臨床應用[J].臨床護理雜志，2008，7（3）：74-75.