影響血常規檢驗標準化操作的因素

血常規檢驗不僅是診斷各種血液病的主要依據，而且對其他系統疾病的診斷和鑒別也可提供重要的信息，是臨床醫學檢驗中最常用、最重要的基本內容之一，因此，血常規檢測準確與否致關重要。本文的目的是從標本采集，抗凝，血球儀分析，血涂片制備染色，復片五方面來闡述血常規標準化檢驗在檢測中受影響的因素，以提高檢驗質量的準確性和可靠性。檢驗者在實驗室檢驗中，要充分考慮影響血常規檢驗的各種因素，嚴格質量控制、標準化操作、減低誤診、漏診，提高診斷水平。

標本采集操作的標準化

在自動化儀器普遍應用的現代實驗室，血液標本的正確采集和處理是獲得可靠檢驗結果的關鍵，也是分析前質量控制的主要內容。血常規標本的采集，可分為毛細血管采血法和靜脈采血法，一般要求用靜脈采血法，因為靜脈采血不易受取血部位的皮膚、環境溫度的影響。而毛細血管標本，受末梢血循環狀態、采血技術的影響，有時血液易形成小凝塊，堵塞機器造成實驗結果偏差¹。對于少數取靜脈血有困難的患者，如嬰幼兒、大面積燒傷的患者或需頻繁采血進行檢查的病例，可采用毛細血管采血法，且采集末梢血更易被患者接受，一些基層醫療單位末梢采血也是很普遍和實用。就WBC、RBC檢測靜脈血與末梢血，兩者結果差異無顯著性²。為了避免瘀血和濃縮，壓脈帶壓迫時間不可過長，一般應<1分鐘，若>2分鐘，大靜脈血流受阻使毛細血管內壓力增高，血管內血液與組織液交換，能使相對分子量<5000的物質逸入組織液，同時，隨著壓迫時間延長，局部組織發生缺氧而引起血液成分變化較大，檢查結果出現不應有的增高或降低，當需要重復采血時，建議采用另一只手臂。因為毛細血管標本，受末梢血循環狀態、采血技術的影響，有時血液易形成小凝塊，堵塞機器造成實驗結果偏差。血細胞分析儀使用標本推薦用靜脈抗凝血，真空采血系統的應用最符合標準化操作要求。

標本抗凝操作的標準化

用于血常規檢驗的血樣必須經抗凝劑抗凝處理，在眾多抗凝劑中，已二胺四乙酸鹽（EDTA）均可與鈣離子結全成螯合物，從而阻止血液凝固。EDTA對紅、白細胞形態影響很小，根據國際血液學標準公委員會（ICSH）1993年文件建議，血細胞計數用EDTA二鉀作抗凝劑，用量為EDTA-K22H2O，1.5～2.2mg（4.45±0.85μmol）/ml血液。EDTA-NA2與EDTA-K2對血細胞計數影響均較小，但二鈉溶解度明顯低于二鉀，有時影響抗凝效果，其他抗凝劑不適合于血細胞計數³。除采血因素的影響，多數情況下，采血量取決于血液和抗凝劑的比例，血液比例過高時抗凝劑相對不足，血漿中出現微凝血塊的可能性增加。在用于血細胞分析儀時，微凝血塊可能阻塞儀器，同時影響一些檢驗指標；血液比例過低，抗凝劑相對過剩，對檢驗指標會造成嚴重影響。血液經EDTA抗凝后，白細胞的形態會發生改變，這種改變和時間及EDTA濃度有關。如果血樣少，EDTA的濃度達到2.5mg/ml，中性粒細胞腫脹、分葉消失，血小板腫脹、崩解、產生血小板大小的碎片，這些改變都會使血常規檢驗細胞計數得出正確結果。必須嚴格執行衛生行業標準文件“真空采血管及添加劑”的使用。

血細胞分析儀計數的標準化

懂得如何進行室內和室間質控，正確判斷和分析失控原因，定期進行儀器的清潔、保養和維護。血液標本采集后在室溫，必須4小時內檢測，手動上機前一定要將血液標本顛倒混勻≥8次。如需制備血涂片，應在采血后3小時內涂制。血液分析儀，只能當作一種過篩手段，至今血液分析儀尚不能完全替代人工顯微鏡對各類血細胞的識別和分類鏡檢，因為儀器還不能準確區分幼稚細胞、異常淋巴細胞和有核紅細胞等。因此，當出現白細胞、紅細胞及血小板明顯升高或降低，白細胞分血球儀操作的標準化，是分析中質量控制的主要內容，必須熟悉檢驗理論和操作的標準類出現異常結果，白細胞、紅細胞及血小板直方圖或散點圖出現異常，為了保證血液分析儀檢測結果的真實性和提供臨床診斷價值，還須進一步用顯微鏡涂片復檢進行驗證，各實驗室必須制定適合本實驗室的復檢規則。

血涂片制備的標準化

血涂片既可由非抗凝的靜脈血和毛細血管血制備，也可由DETA-K2抗凝血制備，EDTA-K2抗凝血中，鈣離子被螯合后，能阻止血小板聚集，推片時血小板均勻平均，顯微鏡下易于對血小板進行觀察評價，但有時可觀察到因EDTA-K2引起的紅細胞皺縮、白細胞叢集、誘發血小板假性聚集現象，推薦使用非抗凝血制備血涂片，這樣可減少因抗凝劑所致的人工假象。每次必須用清潔的推片，以免異常細胞相互污染，如果血涂片制備不良，染色不佳，常使血細胞的形態學鑒別和診斷發生困難。制作質量合格的血涂片，外周血采樣時，擦去第1滴血，迅速采集綠豆樣大小血滴，用熟練的推片技術推成長度為25～35mm，寬度18～20mm的血片，迅速搖干以免血細胞皺縮，終尾離玻片終端至少10mm，均勻薄如舌樣，頭體尾分明、細胞分布均勻、邊緣整齊且留有空隙。涂片的好壞與血滴大小、推片與載片之間角度有關，血膜分布不均主要是推片邊緣不齊，用力不均或載玻片不清潔所致，要求使用清潔中性的玻片。

血涂片染色的標準化

血涂片染色檢查嚴格按《全國臨床檢驗操作規程》中SOP（標準化）操作程序進行；血涂片染色的質量直接影響細胞形態識別和檢驗結果。血涂片制成后盡快固定染色，首選瑞特-姬姆薩復合染液對血涂片進行染色，以免溶解和退變。染色過深，過淺與涂片中細胞數量，血膜厚度，染色時間，染液濃度，甲醛質量，pH密切相關。瑞氏-姬姆薩混合染色，兩種染色法各有其優缺點，故在細胞學檢查中常將兩者結合起來，取長補短，細胞的胞質、顆粒、核等染色均較滿意。染色環境的pH對著色影響很大，應維持在pH值6.4～6.8，pH<7.1中性粒細胞核腫脹、分葉消失，血小板腫脹或崩解，因此必須使用緩沖液。未干透血膜不能立即染色，否則染色時易脫落；血涂片應在1小時內完成染色，或在1小時內用無水甲醇固定后染色且甲醇必須為AR級，若其中含過多丙酮，會使染色偏酸，白細胞著色不良；更換新染料時必須經試染，選擇最佳染色條件。

血涂片鏡檢的標準化

血細胞形態學工作人員，應當全面地熟悉和掌握臨床血液學與形態學及其與之相關學科的知識與技能，具備解決血液病診斷與血液學形態學檢驗的實際問題的能力與技巧⁴，必須認真觀察分析血涂片，選擇涂片的體尾交界處染色良好的部分，在油鏡下按一定方式有規律地移動視野，一般計數100～200個白細胞，同時注意白細胞、紅細胞、血小板形態的改變和分布，有無血液寄生蟲、有核紅細胞、幼稚或原始細胞、異淋細胞。外周血細胞涂片鏡檢是臨床檢驗科血常規檢驗的重要內容，它不僅能了解細胞的外部形態變化，而且能直接觀察細胞的內部結構，能區別和鑒定異常細胞，是血液細胞分析儀所不可替代的觀察各類血細胞形態學有無改變的“金標準”⁵。實際工作中存在明顯的紅細胞貧血形態描述不足，瘧原蟲誤認為點彩紅細胞等現象，有核紅細胞、大血小板誤認為淋巴細胞，單核細胞誤認為幼稚細胞，異淋細胞、大淋巴細胞誤認為單核細胞，幼淋細胞誤認為成熟淋巴細胞，有的甚至漏診陽性結果，隨著血細胞分析自動化儀器的快速發展和普及，檢驗人員血細胞形態學檢查的基本技術已漸生疏，必須重視這一問題，做好血涂片檢查，避免誤診和漏診的發生。檢驗人員應注重檢驗質量，選擇光學光源系統和亮度調解功能良好醫學顯微鏡，且能滿足視物需要，圖像清晰、無重影；使用后，鏡頭用干凈細布擦凈，罩好防塵罩。

討論

血細胞分析儀的普遍使用，提高血常規檢驗的質量和效率，但儀器內在缺陷和細胞形態的多樣性、復雜性使儀器在判斷過程中不可避免地產生假陽性和假陰性⁶，即使最高檔的五分類血液分析儀，仍不能全部滿足檢出有臨床病理意義的異常細胞的需要；各類血液分析儀尚不能識別異常的紅細胞、白細胞和血小板等，也不能替代鏡下形態學觀察。血液標本的采集和血涂片的制備，染色環境的pH，都直接影響著血細胞檢驗的質量，操作時應注意；另外，外周血出現有核紅細胞，白細胞計數一定要校正。血小板顯微鏡形態學檢查主要對其大小、分布和聚集等經驗性評估，但有些檢驗人員僅注意白細胞、紅細胞的形態學檢查，而忽視對血小板形態學的觀察，血涂片中血小板的形態學及數量的改變對血小板病的診斷有重要意義，從血涂片中紅細胞與血小板的大致比例可以初步判斷血小板的增多或減少程度，血小板的形成變化可以反映血小板的黏附和聚集功能變化。對于基層醫院工作的同志，不僅要學習現代化的技術，熟悉儀器的性能，也要繼承傳統經典的方法，虛心學習，具備扎實的形態形態學知識，血涂片檢查是血液病診斷的第一窗口，嚴格健全實驗室復核制度，制定本地區血常規復核范圍，遇到疑難問題，規定有經驗的檢驗人員復核，建立檢驗醫師制度、加強與臨床交流。嚴格按照衛生部《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，對實際標本反復觀察和分析，不斷提高檢驗質量的準確性和可靠性。

參考文獻

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