慢性硬膜下血腫的CT診斷價值

臨床資料

本組患者23例，男22例，女1例；年齡39～81歲，平均65歲。18例有明確頭部外傷史，5例外傷史不明。所有病例從發病到CT檢查，時間間隔1～3周。臨床表現頭痛、嘔吐、精神萎靡、反應遲鈍、嗜睡、肢體活動不靈活，伴有尿失禁及智力、定向力減退等精神障礙。

CT表現：血腫發生于單側19例，雙側4例。CT表現為在顱內板下的新月形、半月形或雙凸透鏡形低密度、高密度或混雜密影。位于額顳頂部21個，額頂部2個。所有病例腦室均受壓，中線結構移位，腦溝消失。23例術前均做出正確診斷。

討論

發病機理：慢性硬膜下血腫（CSDH）是指顱內出血血液積聚于硬腦膜與蛛網膜之間、傷后>3周出現癥狀。現今對慢性硬膜下血腫的出血來源和發生機制比較統一的看法是外力因素。多數學者認為，該類血腫絕大多數系頭部外傷引起，但是外傷的程度較輕。老年人由于腦萎縮，顱內的空腔增大，腦組織的活動范圍亦增加。當外力作用于頭顱后，使腦組織在顱腔內發生移動易造成匯入靜脈竇的橋靜脈損傷而出血。這種出血是緩慢的，故逐漸形成了血腫。也有部分學者提出了本病可能與血管脆性增加或患有隱匿性出血性疾病有關的論點，認為其起因仍系外傷作用，可以解釋頭部受輕微外傷后發生慢性硬膜下血腫病變這一現象¹。

臨床表現：慢性硬膜下血腫其發生率約占顱內血腫的10%，占硬膜下血腫的25%²，血腫常發生于額頂顳半球凸面，積血量可達100～300ml。臨床表現以顱內壓增高之頭痛為首發癥狀，疼痛程度輕，可伴有食欲減退、精神差，都無特異性，多以為感冒，未引起重視，真正就診原因多為肢體無力，以下肢為甚，呈不全癱瘓，年老者多伴有尿失禁、嗜睡及智力定向力減退等精神障礙。重者可以出現昏迷。癲癇、失語等局灶性癥狀少見。本病表現為慢性過程，如能及時明確診斷和手術，效果滿意。由于老年人腦萎縮明顯，顱內可以容納更大量的血腫，故老年患者出現癥狀時間較晚，血腫量較大。本病病史、臨床表現缺乏特征性，故CT檢查前很難做出診斷，時有誤診。

CT影像表現：慢性硬膜下血腫CT表現具有特征性。CT掃描顯示為顱內板下方新月形、半月形或雙凸透鏡形低密度、高密度或混雜密影³。依據不同發展時期的CT特征可將CSDH分為均勻型、板狀型、分層型、分隔型，分別與血腫形成初期、進展期、成熟期、纖維化期相對應⁴。形成初期的血腫（均勻型血腫）壓迫靜脈竇毛細血管壁引起輕微、持續的硬膜下出血，盡管如此，此時的促凝和纖溶反應之間保持著平衡，再出血反應輕微；板狀型中高密度的板狀結構是由血腫外膜的新鮮出血形成，可能與更活躍的血管再生反應有關，故復發率增高；當血腫成熟時，纖維蛋白溶解發生，血腫分解成了兩種不同密度的成分，即形成分層。Nomura等認為，分層型血腫中的纖維蛋白原、纖維蛋白單體、D-二聚體等活性增高，有非常高的再出血傾向及纖溶活性，復發率顯著高于其他分型，可達56.7%。分隔型血腫內的高密度分隔是由血腫纖維化形成，是血腫溶解階段，由纖維組成的血腫膜形成，再出血概率降低⁵。

絕大多數慢性硬膜下血腫病例通過CT平掃即可做出診斷，尤其對老年人慢性硬膜下血腫，都可在術前做出明確診斷并能判斷治療效果，顯示出CT對慢性硬膜下血腫診斷及評價療效上的價值，且依據血腫寬度、中線移位程度、腦萎縮程度、CT分型可以評估復發可能性。故頭顱CT應作為診斷慢性硬膜下血腫的首選檢查方法。臨床上對老年人體征不明顯，外傷史又不明確應及時做CT檢查，以防本病的誤診和漏診。

參考文獻

1楊樹源，只達石.神經外科學[M].北京：人民衛生出版社，2008：898.

2江基饒，朱誠.現代顱腦損傷學[M].上海：第二軍醫大學出版社，1999，267.

3楊樹源，只達石.神經外科學[M].北京：人民衛生出版社，2008：899.

4史東立等.慢性硬膜下血腫的CT特征與其復發之間的關系[J].中華創傷，2011，4：324.

5Nomura S，Kashiwagi S，Fujisawa H，et al.Characterization of local hyperfibrinolysis in chronic subdural hematomas by SDS-PAGE and immunoblot.J Neurosurg，1994，81（6）：910-913.