結合重度子癇前期致HELLP綜合征1例談社區醫院婦保工作的重要意義

江蘇省孕產婦健康管理服務規范規定：孕12周前由孕婦居住地的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心為孕婦建立《孕產婦保健手冊》，并進行第一次產前檢查，建冊時為孕婦做健康狀況評估，詢問既往史、家族史、個人史等（蘇南地區為經濟發達區，在臨床工作中還特別注意詢問毒害物質接觸史），觀察體態、精神等，并進行一般體檢、婦科檢查和相關實驗室檢查，開展早孕期宣教，強調避免致畸因素和疾病對胚胎的不良影響，對具有妊娠危險因素和可能有妊娠禁忌證或嚴重并發癥的孕婦及時轉診到上級醫療衛生機構。

結合以上規范，現就我社區婦保工作中關于妊娠合并高血壓最終致重度子癇前期、HELLP綜合征1例孕產婦產前、產時、產后的圍產期保健工作簡述如下。

病歷資料

孕婦，29歲，初中文化，無職業，家庭經濟狀況良好。2012年3月26日因“停經13+5周”到我社區衛生服務中心（以下簡稱中心）婦保科早孕檢查、建卡。平素月經規律，5～6/30天，LMP 2011年12月22日，EDC 2012年9月29日。停經后無明顯早孕反應，無頭暈、眼花、胸悶，無毒害物質接觸史，已服葉酸3個月。既往健康，否認糖尿病、高血壓等家族史。查體：身高168cm，體重101Kg，Bp 240/140mmHg，心肺未聞及異常，肝脾未及，脊柱呈生理彎曲，四肢活動自如，皮膚無蒼白、黃染，淺表淋巴結無腫大。實驗室檢查：HB 144g/L，PLT 280×109/L，血型O型，RH（+），尿常規正常，心電圖正常，乙肝兩對半（-），梅毒（-），B超：宮內孕。診斷：孕13+5周妊娠合并高血壓，高危妊娠（高危評分：體重>70kg-5′，慢性高血壓病史-10′）。追問病史，家族中確實無糖尿病、高血壓遺傳史，孕婦本人孕前身體狀況自覺良好，未正規體檢，既往血壓情況不詳。處理意見：開高危妊娠轉診單，即刻轉上級醫院診治。2012年6月7日孕婦及丈夫來我中心要求產檢，告知其高危因素，不能在我中心產檢。孕婦及丈夫表示曾在上級醫院檢查，路途遠，就醫環境擁擠，令人難以忍受，而社區醫院與醫務人員熟悉，就醫環境舒適，況且孕婦本身無任何不適，因而不愿到上級醫院產檢。在明確告知其妊娠合并高血壓易致子癇前期、子癇、HELLP綜合征等嚴重并發癥，嚴重時母兒死亡的情況下為其產檢，并囑其近期必須致上級醫院復診。產檢結果如下：孕23周，體重111kg，Bp 220/135mmHg，宮高22cm，腹圍115cm，胎心140次/分，雙下肢浮腫（-），HB 129g/L，PLT 241×109/L，尿蛋白（±）。因持續高血壓，尿蛋白（±），告知其即刻上級醫院復診，并不要再到我中心產檢。2012年6月25日孕婦再次自行來中心產檢，如前次樣告知疾病的嚴重性并簽字后為其產檢：孕26周，無頭暈、眼花、胸悶、上腹不適，體重112kg，Bp 240/130mmHg，宮高25cm，腹圍117cm，胎心149次/分，雙下肢浮腫（-），HB 136g/L，PLT 196×109/L，尿蛋白（±），55g糖篩查正常。再次明確告知孕婦及丈夫，隨著妊娠月份的增加，重度子癇前期、子癇、HELLP綜合征發生的可能性越大，對母兒的影響越嚴重。如孕婦仍我行我素來我中心產檢，我科拒絕為其產檢并報院部，但會在相應的時間內電話督促其于上級醫院產檢。2012年7月27日（市人民醫院）孕31周，無頭暈、眼花、胸悶、上腹不適。體重116kg，Bp 270/180mmHg，宮高30cm，腹圍116cm，胎心145次/分，浮腫（2+），尿蛋白（4+），（其余檢查不詳）。醫囑顯示與內科協助解痙、降壓等治療。2012年8與3日（市人民醫院）孕32周，無頭暈、眼花、胸悶、上腹不適。，體重116kg，Bp245/148mmHg，宮高35cm，腹圍120cm，胎心140次/分，浮腫（4+），肝區無壓痛，尿蛋白（4+），HB 159g/L，PLT 88×109/L，HCT 0.477，肝功能基本正常（其余檢查不詳），市人民醫院囑其到婦幼醫院住院治療，孕婦再次不遵醫囑，于當日回家。當日晚22：00許，自覺上腹隱痛，2012年8月4日凌晨，孕婦上腹痛不能入睡，自覺眼花，無頭痛，陰道無流水及見紅，急診到婦幼醫院，急查肝腎功能示轉氨酶顯著升高，血小板急劇下降，溶血，診斷：G1P0G32+周頭位重度子癇前期HELLP綜合征，2012年8月4日7：03剖一男活嬰，體重1790g，Apgar評分7′～9′，外觀無畸形，轉新生兒病房。母子產后1周出院，2012年8月15日產后訪視，Bp 180/130mmHg，仍眼花，新生兒狀態良好，人工喂養，囑產婦繼續上級醫院治療。

討論

妊娠期高血壓疾病包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發子癇前期及妊娠合并慢性高血壓，其中妊娠期高血壓、子癇前期、子癇是妊娠期特有疾病。該病嚴重威脅母嬰健康，是導致孕產婦和圍生兒病率和死亡率的重要原因之一。初產婦、肥胖、妊娠期高血壓疾病史、慢性高血壓均為其高危因素。HELLP綜合征是以溶血、肝酶升高和血小板減少為主要臨床表現的綜合征，為妊娠期高血壓的嚴重并發癥，常危及生命。多產、年齡>25歲和既往不良妊娠史為高危因素¹。鑒于以上各種原因，認為社區醫院在婦保工作中應積極重視該組疾病的高危因素，及時發現，及時轉診，最大限度保證母嬰安全。但通過該產婦的妊娠經過，我們發現，由于受教育水平、生活環境等諸多因素的影響，個人的認知水平存在著明顯差異，本案中提到的該例孕婦及丈夫，雖再三告知其疾病的嚴重性，他們仍然毫不在乎，我行我素，險些釀成大禍。面對這種現狀，作為工作在基層的醫務工作者，社區的婦保醫生應具備扎實的基本功、強烈的責任心、良好的醫患關系，明確在社區婦保工作中，孕期保健是貫徹預防