顱內(nèi)巨大動脈瘤的治療體會1例

今年4月做1例巨大腦動脈瘤手術(shù)。一般直徑>4cm的顱內(nèi)巨大動脈瘤實屬少見，有時在CT掃描檢查時易被誤診為腦出血。在CT掃描后再經(jīng)DSA和MRA檢查確定了診斷，并經(jīng)手術(shù)成功將其切除。現(xiàn)將診斷與治療體會報告如下。

病歷資料

患者，女，1966年10月出生，已婚，因劇烈頭痛伴嘔吐1小時，2012年4月26日急診入院。體檢：意識清楚，四肢運動不受限，有頸強(qiáng)，克氏征陽性，頭部CT掃描OM線上15～60mm層面的左側(cè)額顳交界處見到一個高低混雜密度的球形病變，其中以高密度為主。曾疑為腦出血，后來經(jīng)DSA檢查時，造影劑于左側(cè)M2段離開血管顯示巨大囊狀影。MRA檢查顯示左側(cè)大腦中動脈巨大動脈瘤，球形熒屏上測試直徑44mm。根據(jù)上述檢查結(jié)果，臨床診斷為“顱內(nèi)巨大動脈瘤破裂、蛛網(wǎng)膜下腔出血”。于住院第二天在全麻下采取左側(cè)翼點入路，經(jīng)側(cè)裂首先顯露左側(cè)頸內(nèi)動脈，因巨大動脈瘤壓迫無法顯露大腦中動脈平行段（M1），故臨時阻斷夾閉C2，隨后以多種型號的4枚動脈瘤夾，邊分離邊夾閉，直到切除瘤體，取下兩枚瘤夾，保留動脈瘤頸部兩枚瘤夾。術(shù)后患者意識清楚，右側(cè)上下肢肌力弱，肌力相當(dāng)于Ⅲ級，右語言障礙。但逐日有所改善，至術(shù)后第18天，肢體肌力基本對稱，語言略笨，痊愈出院。

討論

顱內(nèi)動脈瘤，通常直徑0.3～0.7cm左右，如果直徑超過2.5cm，則稱為巨大動脈瘤，而直徑>4.0cm的巨大動脈瘤更屬罕見¹。巨大動脈瘤的病理特點是：一方面它與一般動脈瘤一樣，也具有破裂出血所帶來的危險，同時其巨大瘤體的占位效應(yīng)還對腦組織造成擠壓，進(jìn)而影響腦功能。巨大動脈瘤與動脈分叉處動脈瘤、寬蒂動脈瘤以及術(shù)中動脈瘤瘤體破裂等情況也稱為復(fù)雜動脈瘤，臨床上處理困難²。與一般動脈瘤手術(shù)的不同點在于，因其瘤體巨大，將載瘤動脈壓在基底部，以致不能象一般動脈瘤那樣可以充分地顯露其瘤頸并將其夾閉，如果直接沿瘤體周圍分離，則很難避免出血危險。采用了臨時阻斷血流的方法，達(dá)到了將瘤體從載瘤動脈上順利摘除的目的。以下兩點是手術(shù)成功的初步體會：①采取翼點入路應(yīng)視為首選，但在處理蝶骨嵴時切勿擠壓硬腦膜，宜應(yīng)用磨鉆耐心地將骨質(zhì)打平，使顱骨與硬腦膜之間形成充分空間。②硬腦膜切開后，即在顯微鏡下小心剪開側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，因為側(cè)裂內(nèi)即為瘤體，所以必須應(yīng)用顯微外科技術(shù)輕輕操作，分開側(cè)裂，直達(dá)視神經(jīng)頸內(nèi)動脈間隙，盡力顯露C2段，準(zhǔn)確無誤地以臨時阻斷夾將其阻斷，而不必免強(qiáng)顯露M1。本例手術(shù)C2阻斷時間達(dá)20分鐘并未出現(xiàn)腦水腫等后果，考慮與以下因素有關(guān)：①術(shù)中連續(xù)應(yīng)用加入地塞米松的甘露醇，可能達(dá)到了抗水腫保護(hù)腦組織的目的；②C2段雖被夾閉，但經(jīng)大腦前動脈仍可向大腦中動脈供應(yīng)部分血液，以維持必要的腦血流量（CBF）。③巨大動脈瘤形成過程中瘤體緩慢持久的壓迫作用促進(jìn)了側(cè)枝循環(huán)的代償作用。另外一點體會是由于巨大動脈瘤少見，對一般影像檢查中所出現(xiàn)的改變，醫(yī)生很難首先想到系巨大動脈瘤所致。本文所報告的病例，也是在CT掃描之后再經(jīng)DSA、MRA檢查后才被確定診斷的。因此認(rèn)為，凡以蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病的患者，應(yīng)盡可能應(yīng)用DSA、CTA或MRA等全面檢查以免誤診。

巨大動脈瘤應(yīng)根據(jù)發(fā)生部位、大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)、患者的年齡、健康狀況以及血管解剖變異情況作具體分析，選擇適當(dāng)?shù)娜肼泛托g(shù)式³。如果位于大腦中動脈，認(rèn)為采取翼點入路，臨時阻斷頸內(nèi)動脈血行，有助于手術(shù)順利成功。

參考文獻(xiàn)

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2趙繼宗，王忠誠，王欣，等.動脈瘤體切除和載瘤血管重建治療巨大動脈瘤[J].中華神經(jīng)外科雜志，1997，11（6）：330-334.

3Drake CG，Peerless SJ.Giant fusiform intracranial aneurysms：rexiew of 120 patients treated surgically from 1965 to 1992.J Neurosurg，1997，87：141-162