肛周結腸貫通傷并盆底裂傷括約肌斷裂結腸挫裂傷尾椎開放性粉碎性骨折1例分析

病歷資料

患者，男，26歲，因鋼材刺傷肛周后疼痛流血7小時入我院。病人無昏迷、便血史。入院查體：左下腹壓痛，左側坐骨與肛門之間可見一約11cm×4cm大小的流血創口，呈前后縱型，創面不規整，創腔由外向盆腔明顯擴大，深約12cm，創口內可見少許米粒大小的沙石，未見糞便樣污物。斜向后骶部可探見尾骨呈多塊碎片明顯分離，創腔經骶骨后方達皮下，左提肛肌、部分肛門內括約肌及部分外括約肌淺深皮下部斷裂，部分創壁達直腸黏膜下。肛門指檢指套無血染。乙狀結腸末段距肛緣約10㎝左右左后壁可探及馬蹄形創口兩處，分別約為1cm、1.5cm大小，兩創口間徑約2cm，下端創口與肛外皮膚創口貫通，結腸創口周圍段黏膜充血、挫傷，肛門松弛。生殖器、前尿道未見明顯損傷。B超示：下腹、泌尿系未見異常。盆底CT示：結腸左側破裂可疑，尾椎1、2節粉碎性骨折血常規、肝腎功能基本正常。入院診斷：肛周結腸貫通傷并盆底裂傷括約肌斷裂結腸挫裂傷尾椎開放性粉碎性骨折。入院后予急診行手術治療。術中先予反復清創，以可吸收縫合線經肛內將乙狀結腸兩創口分別連續縫合，然后經鋼材刺入口由乙狀結腸兩創口黏膜下逐步分層向外縫合，同時縫合肛門括約肌，手法復位骨折的尾椎并用可吸收縫合線固定在周圍組織上，縫合皮膚，酒精紗布包扎，術畢安返病房。予抗感染、對癥支持等治療。術后第1天，患者出現大便失禁，予觀察病情變化、中藥坐浴、中藥熏洗、肛周TDP照射等治療，中藥坐浴藥熏洗處方如下：黃連30g，黃芩30g，黃柏30g，白芨30g，大黃30g，重樓30g，硭硝30g。術后第5天，患者出現肛周創口局部長約4cm稍充血水腫，予拆局部3針縫線，清創創口，讓其Ⅱ期愈合。術后第7天，患者大便失禁逐步好轉，充血水腫創面基本恢復正常，生肌良好。術后第8天予拆線。術后第16天患者大便正常，術區愈合良好，無紅腫疼痛等情況，復查CT示：尾椎骨折部對位對線基本良好，有少量骨痂生長。予出院。1年后跟蹤調查，未發現大便失禁、腸瘺、肛瘺等情況。

討論

肛周結腸貫通傷在臨床上比較少見，一般多見于跌撲等異物刺傷所致，本例患者系因鋼材刺入肛周致肛周結腸貫通傷并盆底裂傷括約肌斷裂結腸挫裂傷尾椎開放性粉碎性骨折，這樣致肛周多組織的損傷更是少見。由于無便血史，刺入鋼材細小，刺入較深，肛周創口大，血液不易流入肛內，若無仔細的肛門鏡檢查很容易被臨床醫生漏診乙狀結腸貫通傷，同時還需重視有無腹腔貫通傷。此病臨床特征：有外傷疼痛流血史，肛內可流出鮮血或肛內指檢指套有血染，創口可有糞便樣污物，并且較易并發創口感染、局部膿腫、大便失禁、腸瘺及肛瘺。本病例在手術治療上采取肛內、創口內均連續縫合作，盡量減少假腔死腔的形成，縫合肛門括約肌，手法復位骨折的尾椎并用可吸收縫合線固定在周圍組織上，盡可能多的減少并發癥的發生。術后予抗感染、中藥坐浴、中藥熏洗、肛周TDP照射等治療，中藥以黃連、黃芩、黃柏清熱解毒除濕，大黃、硭硝消腫止痛，白芨、重樓去腐生肌，以降低感染、生肌、促進創面愈合。《神農本草經》：“蚤休主癰創”。《本草備要》：“大黃行水除痰、蝕膿消腫、能推陳致新，黃芩治癰疽瘡瘍，黃連治癰疽瘡疥，白芨治跌打折骨、敗疽死肌、去腐逐瘀生新”。《本草再新》：“芒硝推陳致新主積聚潔癖，瘡腫”。《現代實用中藥》：“黃柏治打撲損傷等”。現代藥理研究證明黃連、黃芩、黃柏具有抗炎，抗病原生物等作用，對多種細菌、病毒有殺滅作用。大黃、白芨有抗菌、抗炎、止血作用。