血液中心采血護(hù)士針刺暴露原因調(diào)查及防護(hù)對(duì)策

針刺暴露是一種累及皮膚深部，使受害者出血的意外傷害，是導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員發(fā)生血源性傳染疾病最危險(xiǎn)傳播途徑之一¹。我國(guó)約80%的護(hù)士受到過(guò)針刺傷害²。血站采血護(hù)士直接接觸未經(jīng)檢驗(yàn)的血液，很容易導(dǎo)致職業(yè)暴露，主要的職業(yè)危險(xiǎn)因素是針頭刺傷引起的意外感染³，對(duì)采血護(hù)士構(gòu)成極大危險(xiǎn)。血站采血護(hù)士是發(fā)生針刺暴露的高危人群。作者通過(guò)半開(kāi)放式問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)南京紅十字血液中心現(xiàn)職全部76名采血護(hù)士進(jìn)行回顧性問(wèn)卷調(diào)查，了解采血護(hù)士針刺暴露的發(fā)生情況，以便加強(qiáng)其自身防護(hù)意識(shí)，從而最大限度避免因工作遭受疾病的侵襲。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

南京紅十字血液中心全體一線(xiàn)采血護(hù)士，其中全血采集護(hù)士62名，成分機(jī)采護(hù)士14名；被調(diào)查的采血護(hù)士工作年限1～15年；主管護(hù)師14名（18.4%），護(hù)師27名（35.5%），護(hù)士35名（46.1%）；研究生學(xué)歷1名（1.3%），本科學(xué)歷30名（39.4%），大專(zhuān)學(xué)歷36名（47.3%），中專(zhuān)9名（11.8%）。

方法：采取回顧性問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查表的穩(wěn)定性，采用重測(cè)信度的方法，對(duì)本中心的20名采血護(hù)士間隔10天后再重新進(jìn)行1次問(wèn)卷調(diào)查，得出相關(guān)系數(shù)r值0.83，說(shuō)明該調(diào)查表具有較高的信度。問(wèn)卷第1部分為采血護(hù)士個(gè)人資料，如工作年限、職稱(chēng)、學(xué)歷等。第2部分為采血護(hù)士在2007～2011年發(fā)生針刺暴露的情況，包括針刺暴露的原因：檢驗(yàn)初篩、血液采集和拔針、留取標(biāo)本、血液傳遞、處理針頭、整理垃圾，被同事和旁人干擾扎傷等，以及刺傷后的處理情況和心理狀態(tài)等。發(fā)放問(wèn)卷76份，收回有效問(wèn)卷76份，有效率100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：對(duì)每份收回問(wèn)卷進(jìn)行檢查，篩查不合格問(wèn)卷，再用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

結(jié)果

針刺暴露發(fā)生率：2007～2011年29名發(fā)生過(guò)針刺暴露，發(fā)生率38.16%；發(fā)生針刺暴露133次，人均針刺暴露1.75次/人；針刺暴露≥5次4人（5.26%），針刺暴露最多1人，5年針刺暴露12次。不同職稱(chēng)采血護(hù)士針刺暴露發(fā)生率，見(jiàn)表1。

采血護(hù)士發(fā)生針刺暴露原因、處理、心理狀況構(gòu)成比：針刺暴露的主要原因有血液采集和拔針、留取標(biāo)本，以及處理針頭等；針刺傷發(fā)生率最高為血液采集和拔針44.36%；見(jiàn)表2。

討論

針刺暴露的危害：①感染經(jīng)血液傳播的疾病：目前，已被證實(shí)有20多種病原體可經(jīng)血源性傳播，導(dǎo)致職業(yè)感染的發(fā)生，其中最常見(jiàn)的是乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）等，而艾滋病病毒（HIV）也有增加趨勢(shì)⁴。在工作中，如不慎被帶有HBV、HCV、HIV等病毒血液的針頭刺傷，就有被感染HBV、HCV、HIV等血源性傳播疾病的潛在危險(xiǎn)，其感染率分別為6%～30%、1.2%～10%、0.2%～0.5%⁵。目前，我國(guó)采供血機(jī)構(gòu)對(duì)獻(xiàn)血者經(jīng)快速初篩HBsAg合格后即可獻(xiàn)血，因而，所采集的血液中就有可能含有HBV、HCV、HIV等病毒。②對(duì)受傷者的心理傷害：針刺傷后，采血護(hù)士會(huì)產(chǎn)生憂(yōu)慮、恐懼心理，擔(dān)心感染疾病，影響身體健康，遭受歧視等，造成心理緊張，工作壓力增加，加大了差錯(cuò)事故的發(fā)生率，心理傷害會(huì)出現(xiàn)惡性循環(huán)。

針刺暴露在我國(guó)血站采血護(hù)士中的流行狀況：⑴針刺暴露發(fā)生率：張玉翠等報(bào)道血站針刺暴露發(fā)生率100%⁶，陳書(shū)芳和王銳鋒報(bào)道63.3%～89.0%^7，8，本次調(diào)查血液中心采血護(hù)士針刺暴露發(fā)生率38.16%，接近邸春艷報(bào)道38.5%⁹，明顯低于上幾組報(bào)道。主要是由于2007～2011年衛(wèi)生部連續(xù)5年對(duì)全國(guó)血站質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)，所在的血液中心等血站，重視職業(yè)暴露防護(hù)的結(jié)果。⑵針刺暴露的原因：邸春艷報(bào)告⁹：發(fā)生穿刺前去針帽時(shí)20.0%，穿刺過(guò)程中4.4%，穿刺后拔針時(shí)42.2%，穿刺后給針頭重新套上針帽時(shí)33.3%。①邸春艷報(bào)告中，穿刺后給針頭重新套上針帽時(shí)發(fā)生針刺暴露33.3%，和其他報(bào)道一樣，占較高的比例。所在血液中心于2006年執(zhí)行“一辦兩規(guī)”后，已規(guī)定嚴(yán)格禁止手持護(hù)針帽回套針頭，必須回套護(hù)針帽時(shí)，必須用止血鉗持護(hù)針帽回套，調(diào)查前，經(jīng)過(guò)多位專(zhuān)家實(shí)踐考察：手持護(hù)針帽回套針頭情況已不存在，故在調(diào)查表中，沒(méi)有列舉該項(xiàng)。②調(diào)查血液采集和拔針項(xiàng)針刺暴露44.36%，為所有原因之首，同邸春艷調(diào)查結(jié)果。③本次調(diào)查中血液傳遞項(xiàng)發(fā)生針刺暴露0，是由于自2007年開(kāi)始，中心使用真空管留樣，采血針頭不再?gòu)淖詈笠桓魳庸艿南鹌と邪纬觯簜鬟f時(shí)，采血針頭在留樣管的橡皮塞中，熱合采血導(dǎo)管，剪下帶采血針頭的采血導(dǎo)管時(shí)，采血針頭仍留在真空管的橡皮塞內(nèi)，等用針頭取樣復(fù)核血型后，立即丟入利器盒中，以此杜絕了血液傳遞過(guò)程中造成刺傷。⑶發(fā)生針刺暴露向上級(jí)部門(mén)報(bào)告情況：邸春艷調(diào)查報(bào)告顯示針刺暴露發(fā)生后向上級(jí)有關(guān)部門(mén)報(bào)告25.0%。本次調(diào)查發(fā)生針刺暴露后登記隨訪(fǎng)的也僅35.34%，邸春艷分析未上報(bào)原因：①認(rèn)為獻(xiàn)血者化驗(yàn)結(jié)果正常，無(wú)需報(bào)告46.9%；②對(duì)已發(fā)生的針刺暴露，上報(bào)沒(méi)有幫助14.8%；③不知向誰(shuí)報(bào)告12.3%；④當(dāng)時(shí)工作忙，來(lái)不及報(bào)告61.7%；⑤擔(dān)心報(bào)告后檢驗(yàn)結(jié)果證實(shí)已被感染，同事會(huì)孤立自己8.6%。

采血工作中安全防護(hù)措施：①建立血站采血過(guò)程中職業(yè)暴露防護(hù)管理相關(guān)程序，建立血站和相關(guān)部門(mén)職業(yè)暴露防護(hù)的職責(zé)，維護(hù)采血護(hù)士的職業(yè)安全，有效預(yù)防護(hù)士在常規(guī)采血業(yè)務(wù)活動(dòng)中發(fā)生職業(yè)暴露感染經(jīng)血傳播病毒。②加強(qiáng)有關(guān)預(yù)防職業(yè)暴露培訓(xùn)：血站對(duì)職業(yè)暴露的管理遵循預(yù)防為主的原則。進(jìn)入血站的全體員工必須接受職業(yè)暴露的預(yù)防與處理知識(shí)的培訓(xùn)和教育，培訓(xùn)內(nèi)容包括：預(yù)防采血針和注射針刺傷指南，針刺暴露的危害、原因及防護(hù)對(duì)策，針刺暴露的處理、暴露后的報(bào)告制度等，提高全體員工的防護(hù)意識(shí)，提高防治技能。范慧娟在輸液室對(duì)實(shí)習(xí)生和輪轉(zhuǎn)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)前后針刺暴露發(fā)生率的對(duì)比¹⁰，培訓(xùn)前針刺暴露發(fā)生率66.18%，通過(guò)帶教老師進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)后針刺暴露發(fā)生率僅26.47%。③優(yōu)化操作流程，建立標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程：建設(shè)與獻(xiàn)血者人數(shù)相適應(yīng)的采血空間，安排足夠具有專(zhuān)業(yè)知識(shí)的采血護(hù)士，強(qiáng)化采血場(chǎng)所的管理制度，配備HIV金標(biāo)快速檢測(cè)試紙等；建立和不斷優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，如為避免針刺傷的發(fā)生，嚴(yán)禁手持護(hù)針帽回套針頭，采用帶凹槽的真空試管單手留取血樣，護(hù)士應(yīng)立即處理使用過(guò)的裸露針頭，將廢棄針頭放入利器盒中等。④發(fā)生針刺暴露處理：應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷部位的血液，然后用清水、自來(lái)水或生理鹽水徹底沖洗，再用安爾碘消毒創(chuàng)面。每次發(fā)生針刺暴露后，相關(guān)部門(mén)必須組織討論，分析原因、提出整改措施。⑤建立職業(yè)暴露事件的登記程序：職業(yè)暴露事件的發(fā)生部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)職業(yè)暴露情況進(jìn)行登記，并及時(shí)用HIV金標(biāo)快速檢測(cè)試紙等檢測(cè)暴露源樣本，并于發(fā)生暴露后1小時(shí)內(nèi)報(bào)告血站質(zhì)量安全管理部門(mén)；若暴露源經(jīng)抗HIV金標(biāo)檢測(cè)為有反應(yīng)性，應(yīng)立即（發(fā)生暴露后2小時(shí)內(nèi)）將暴露者帶至疾病預(yù)防控制中心（CDC）接受處理。若確證暴露源樣本結(jié)果為抗-HIV陽(yáng)性，CDC會(huì)同有關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、確定用藥的必要性、預(yù)防藥物的方案和用藥程序后，進(jìn)行積極的治療，血站負(fù)責(zé)將相關(guān)處理情況向上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)匯報(bào)；暴露源經(jīng)金標(biāo)檢測(cè)為HBsAg、抗-HCV和（或）梅毒抗體反應(yīng)性血液，必須進(jìn)行相應(yīng)的處理。⑥發(fā)生針刺暴露者監(jiān)測(cè)：發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即對(duì)暴露者進(jìn)行輸血傳播病毒的檢測(cè)，檢測(cè)項(xiàng)目至少應(yīng)包括：HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒；暴露后半年，應(yīng)對(duì)暴露者進(jìn)行輸血傳播病毒的再次檢測(cè)。若暴露源已經(jīng)確定為抗-HIV陽(yáng)性，應(yīng)在1年內(nèi)定期檢測(cè)艾滋病病毒抗體，即分別在暴露后6周、12周、6個(gè)月、12個(gè)月檢測(cè)。⑦針刺暴露事件的報(bào)告和保密：若經(jīng)CDC確證暴露源為抗-HIV陽(yáng)性，質(zhì)管部門(mén)應(yīng)會(huì)同職業(yè)暴露事件的發(fā)生部門(mén)根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）》的要求，填寫(xiě)《艾滋病職業(yè)暴露個(gè)案登記表》，在發(fā)生職業(yè)暴露事件后24小時(shí)內(nèi)上報(bào)市CDC做進(jìn)一步處理；對(duì)涉及的職業(yè)暴露者，均應(yīng)注意做好保密工作。參與事故處理人員不得將暴露相關(guān)信息以任何形式向社會(huì)公開(kāi)。⑧發(fā)生針刺暴露者進(jìn)行心理咨詢(xún)：對(duì)發(fā)生針刺傷的采血護(hù)士進(jìn)行心理咨詢(xún)。針刺暴露后造成的心理傷害可能是嚴(yán)重而持久的，而對(duì)獻(xiàn)血者的感染狀況不確定會(huì)加劇采血護(hù)士的心理壓力。本次調(diào)查發(fā)生針暴露后有41.38%的人員感到恐懼和緊張，說(shuō)明采血護(hù)士針刺暴露發(fā)生后需要得到專(zhuān)家的咨詢(xún)以緩解壓力，減少刺傷的心理傷害。

采血工作中發(fā)生針刺職業(yè)暴露是不可完全避免的，但是美國(guó)CDC評(píng)估表明62%～88%的血源性病原體職業(yè)暴露是可以預(yù)防的¹¹。因此應(yīng)加強(qiáng)采血護(hù)士的職業(yè)安全意識(shí)教育，加強(qiáng)對(duì)采血護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防相關(guān)理論知識(shí)的培訓(xùn)，重視暴露后的處理，可以最大限度地保障采血護(hù)士的職業(yè)安全。

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