新生兒缺氧缺血性腦病的護理體會55例

新生兒缺氧缺血性腦病（HIE），是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧，腦血流減少或暫停而導致胎兒或新生兒腦損傷¹。輕者預后好，嚴重者在新生兒早期死亡或造成不可逆的腦損害，如智力低下，腦性癱瘓等。故有關HIE的實驗，臨床研究及診斷與治療護理規范仍是目前新生兒界關注的熱點。值得引起重視的是應該強調預防，重視預防宮內窒息，規范合理的復蘇使HIE的發生率下降²。在規范治療的同時，采取規范優質的整體護理方法，從而提高了HIE的存活率，降低了傷殘率。2010～2011年收治HIE患兒55例，現將護理體會介紹如下。

臨床資料

本組患者55例，均符合HIE診斷標準，均為窒息引起。其中男41例，女14例，均為足月兒；年齡20～40分鐘，平均30分鐘；合并硬腫癥5例，顱內出血4例；Apgar評分0～3分7例，4～7分15例，8～10分33例。本組55例病例根據實用兒科學教材第7版關于HIE的臨床分度標準分為輕度35例，中度13例，重度7例。

臨床表現及轉歸：本組55例患兒均有不同程度的腦水腫癥侯，表現為前囟飽滿，骨縫分離，頭圍增大，原始反射異常，如吸吮反射減弱。神經系統異常表現，其中表現為過度興奮31例，嗜睡遲鈍14例，驚厥16例，昏迷1例。入院后給予三維持，三對癥處理及腦細胞代謝激合劑的使用。同時給予新生兒缺氧缺血性腦病規范化優質的整體護理。本文重點闡述HIE的護理體會。

護理

護理問題：

⑴氣體交換受損：與缺氧、二氧化碳排除障礙有關。

⑵有驚厥的危險：與生后缺氧有關。

⑶體溫改變的危險：與體溫調節中樞發育不完善有關。

⑷意識形態改變與生后窒息情況有關。

⑸潛在的并發癥：①感染：與免疫功能不成熟有關；②高膽紅素血癥：與膽紅素和蛋白質的結合減少，肝內酶的活力降低有關。

護理措施：一般護理：①適宜的環境：病室要清潔整齊、空氣清新，室溫22～24℃，相對濕度55%～65%。保持環境的中性溫度（又稱適中溫度）是維持己帶體溫的重要條件。中性溫度是指在這種溫度下新生兒能維持正常體溫，而能量消耗最少。②保持呼吸道通暢，及時合理的給氧：新生兒出生后應立即清出呼吸道黏液和羊水或用吸痰管吸出呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎。經常檢查清理鼻腔，避免隨意將物品放在新生兒的口、鼻腔周圍、切忌不能用棉被將新生兒頭臉部全部蓋住。保持新生兒舒適的體位，盡量減少搬動，尤其是頭部，為減輕腦水腫及防止嘔吐引起窒息，使患兒采用側臥位并適當抬高頭部，每2小時改變1次。HIE患兒因窒息均有不同程度的缺氧。所以，及時合理的給氧是糾正HIE的重要措施，應根據病情變化調節氧流量和濃度。濃度不宜過大以免引起新生兒肺泡破裂。我科均使用目前國內最先進的新生兒面罩給氧。該面罩帶有FA-2型空氣、氧氣混合器，使氧氣通過該混合器后變成了混合氧，減少了對新生兒呼吸道黏膜的刺激。另外要防止給氧過度引起氧中毒的損害。如晶狀體后纖維組織形成等。③維持體溫的穩定：HIE患兒由于神經系統損傷較重，生活能力更差。體溫調節中樞功能亦不健全。易受環境影響。需采取適當的保溫措施，如母親胸前懷抱、電熱毯，嬰兒培養箱等，如使用電熱毯時要嚴防漏電。使新生兒身體處于耗氧量少，蒸發熱量少，新陳代謝最低的適宜環境中，每2小時測量1次體溫并做好記錄。④預防交叉感染：對HIE患兒采取保護性隔離措施，工作人員進入新生兒室應更換衣、鞋，接觸新生兒前后均應洗手。避免交叉感染。每天用紫外線循環消毒機空氣消毒1次，1小時，每月做空氣培養1次，并定期對病房進行消毒處理，地面及床頭柜、椅用1：1000的消毒靈溶液擦洗，1次/日。新生兒的用物要單獨使用。⑤皮膚護理：保持患兒皮膚的清潔，洗澡1次/日，注意頭頸、腋窩及其他皮膚皺褶處的清洗，尤其要注意加強臍部和臀部護理。保持臍部清潔干燥，每天用75%的酒精涂擦，若有分泌物時，先用3%的過氧化氫清洗，然后再用2%的碘酊涂擦；可在臀部及皮膚皺褶處涂上紫草油膏，并勤換尿布，避免紅臀的發生。⑥飲食護理：延遲開奶，待缺氧完全糾正后，從低濃度奶或開水開始喂養，喂奶量根據患兒耐受力而定，以不發生胃潴留和嘔吐為原則。根據病情選擇不同的喂養方法。輕型HIE患兒應小量試喂，15～20ml/次，每3小時喂1次，如無嘔吐每天每次增加10～15ml。對中重度HIE患兒吸吮、吞咽能力較差的以胃管鼻飼方法喂養，每次鼻飼前應先抽吸殘余奶，觀察胃內排空情況決定喂奶量，同時避免殘余奶的吸入。喂奶后患兒應右側臥位，頭偏向一側，避免嘔吐時嘔吐物吸入氣管或反流引起窒息。另外要注意不能過早喂高濃度配方奶，避免引起出血性壞死性腸炎。⑦并發癥的預防護理：對于并發癥的預防采取積極有效的防治措施。首先注意保暖，用維生素E膠囊擠破后將液體擠于四肢肌肉部位，并用拇指腹作環形按摩，力量要適中。達到預防硬腫癥的目的。高膽紅素血癥的預防，出生后3天給予經皮測黃疸，根據監測結果采取相應措施，必要時給予新生兒蘭光儀治療，達到退黃的目的。

特殊護理：

⑴嚴密觀察病情及護理：新生兒在產科一旦窒息被糾正后，立即轉入兒科進行治療。因病情危重隨時有發生生命危險的可能，所以要嚴密觀察生命體征，定時測量體溫、心率、呼吸并及時給予新生兒心電、呼吸自救儀進行監護，患兒一旦出現呼吸暫停，該儀器并會自動啟動進行呼吸自救，注意觀察呼吸的頻率、節律，保持呼吸道通暢。HIE患兒易引起抽搐，抽搐可增加腦細胞的耗氧量，增加腦缺氧及腦損傷。應密切觀察有無抽搐的先兆，如眼球強直性偏斜或煩躁，尖叫、上下肢屈曲性一次或多次同步性抽動等。出現抽搐前兆時應及時給予鎮靜劑。嚴格觀察意識的改變，若出現意識障礙加重，瞳孔大小不等，呼吸不規則，前囟隆起等，判明為顱內壓增高，提示病情加重出現神經系統并發癥，應及時采取相應的急救措施以減輕腦水腫，應及時采取相應的急救措施以減輕腦水腫，防止顱內壓進一步升高，盡可能減少神經系統的后遺癥。

⑵驚厥的護理³：①患兒取側臥位，解開衣及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。②無論有無缺氧，均應立即給予氧氣吸入。以減少缺氧對腦部造成損害。③備好搶救物品，迅速建立靜脈通道，遵醫囑及時準確使用鎮靜劑。做好輸液護理。靜脈注射魯米那時，嚴密觀察患兒面色、呼吸、心率、血壓及意識，神經反射及驚厥的程度，并記錄驚厥的次數及持續時間。④若患兒出現驚厥持續狀態，頻繁抽搐不止時易發生猝死，應備好復蘇器械。⑤保持病房安靜，避免一切不必要的刺激，注意安全，防止墜床及碰傷。

⑶輸液的護理：遵醫囑準確，及時的靜脈用藥，是提高搶救成功率和治愈率的關鍵。護士必須要具備有熟練的靜脈穿刺技術，同時要嚴格掌握輸液速度，將24小時的液體量根據病情有計劃的滴入，滴速不宜過快，6～8滴/分，防止滴速過快，液體量過多而導致肺水腫、心衰或腎衰。我科對新生兒輸液均采取微量泵，按需要調節好泵入。HIE為兒科常見的急危重癥。癥情變化急，常需延續多次，間歇的靜脈給藥，搶救時多個靜脈通道給藥，而且治療時間較長。加之新生兒血管暴露不明顯，造成靜脈穿刺困難，成功率低，若反復穿刺容易損傷血管增加皮肉痛苦。因此我科對部分HIE患兒使用靜脈留置針取代頭皮針，取得了很好的效果。一旦使用留置針，需注意以下幾個問題：①嚴格執行無菌技術操作，避免醫源性感染的發生，頭皮備皮范圍要大于消毒范圍，以免敷貼黏住頭發，導致去敷貼時撕拉頭發引起疼痛。如果留置在四肢，固定針頭時，切忌敷貼環包肢體，影響局部血液循環導致水腫，誤認為液體滲漏。②要將寫有穿刺日期、時間、責任者的標簽貼于敷貼上，防止因記時不準確，導致留置時間過長（>5天），造成血管損傷發生靜脈炎。③護士要加強責任心，隨時巡視，注意觀察局部有無紅腫滲漏。④封管時用3～4ml肝素鹽水封管，封管液劑量不宜過少，以免發生堵塞。⑤凝有顱內出血均不采用頭皮靜脈輸液。

⑷缺氧缺血性腦病的撫觸干預⁴：圍產醫學的迅速發展及醫療條件的改善使新生兒缺氧缺血性腦病的存活率明顯提高。但重度HIE發生永久性腦功能缺陷的發生率仍較高。新生兒中樞神經系統發育迅速，可塑性強，代償力好，是腦發育的關鍵時期。而撫觸正好能激活腦細胞發育，對改善智力狀況，挖掘智能潛力，降低傷殘兒童的發生率起到事半功倍的效果。同時，撫觸能加強嬰兒的免疫力、應激力，并促進嬰兒消化功能，減少哭鬧，改善睡眠，增加新生兒的體重和進食量。本組53例患兒給予撫觸干預。干預方法為2次/日，15分鐘/次，按頭部、胸部、腹部、四肢、背部的順序正規撫觸標準。7天為1個療程，重度者給予2個療程。通過撫觸，使HIE患兒臨床表現盡快恢復，預后明顯改善。

⑸健康教育：住院期間向患兒家長耐心解釋有關患兒的病情及治療護理有關問題，以取得理解；與患兒父母建立良好關系，讓父母參與制定康復計劃，以取得最佳配合。同時做育兒知識宣教。出院時向患兒家長講解早期康復指導的意義，康復治療時間越早效果越好，并且貴在堅持。對凝有功能障礙者，將其肢體固定于功能位。提倡母乳喂養，根據嬰兒情況給予合理喂養，宜少量多次，逐漸增加奶量，保證熱能供給。

本組55例缺氧缺血性腦病患兒，通過采取規范優質的整體護理，有1例死亡，1例放棄治療自動出院外，其53例均恢復正常出現?？傊?，做好小兒缺氧缺血性腦病的護理工作。護理人員高度的責任心和熟練的技術，對病情的掌握和積極有效的搶救護理是確保新生兒缺氧缺血性腦病轉危為安的重要前提。同時掌握早期干預的有關知識及做好家長的健康指導，對促進患兒的恢復并減輕后遺癥，提高生活質量，起到不可低估的作用。

參考文獻

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