改進流程管理在CSEA+PCEA分娩鎮(zhèn)痛中的應用

流程管理（PM）又稱業(yè)務流程管理成企業(yè)流程管理（BPM），是20世紀90年代企業(yè)最早提出并應用于企業(yè)管理的一種新的管理思想和管理方法。流程管理是一種以規(guī)范化地構(gòu)造端到端的卓越業(yè)務流程為中心，以持續(xù)地提高組織業(yè)務績效為目的的系統(tǒng)化方法¹。目前，國內(nèi)一些醫(yī)療機構(gòu)也開始嘗試應用流程管理的理念改善醫(yī)療服務和管理²。分娩鎮(zhèn)痛作為一種生殖文明，越來越多地應用于臨床，其技術(shù)的發(fā)展對分娩鎮(zhèn)痛的管理提出了更高的要求。

為適應和滿足CSEA+PCEA（腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉+自控鎮(zhèn)痛）分娩鎮(zhèn)痛的需要，提高分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量和產(chǎn)婦的滿意度，2009年1月開始，對分娩鎮(zhèn)痛的管理，在評估原流程的基礎上進行了流程管理，與2008年分娩鎮(zhèn)痛相比，鎮(zhèn)痛的效果，產(chǎn)婦及家屬的滿意度都明顯提高，現(xiàn)報告如下。

現(xiàn)有分娩鎮(zhèn)痛流程管理存在的問題

流程分為核心流程，支持系統(tǒng)工作流程和質(zhì)量控制流程³。

核心流程方面的問題：核心流程為各班次的流程，如助產(chǎn)士觀察產(chǎn)程流程，麻醉師的工作流程等。問題：①助產(chǎn)士每人觀察一個產(chǎn)程的功能制護理方式不能滿足分娩鎮(zhèn)痛的需要，分娩鎮(zhèn)痛缺乏專人管理。②缺乏統(tǒng)一規(guī)范的分娩鎮(zhèn)痛觀察記錄表格，助產(chǎn)士對分娩鎮(zhèn)痛中產(chǎn)婦的觀察記錄主觀隨意性大。③缺少足夠的麻醉師，麻醉師對分娩鎮(zhèn)痛熱情不高，麻醉科與婦產(chǎn)科協(xié)調(diào)不良。

支持系統(tǒng)工作流程方面的問題：支持系統(tǒng)工作流程包括各項護理活動相關的一系列活動。如器械物品的管理、各類人員培訓流程等⁴。問題：①產(chǎn)房搶救及監(jiān)護設備不全，現(xiàn)有設備的使用、管理存在隨意性，缺乏統(tǒng)一性和專業(yè)性。②人員培訓缺乏系統(tǒng)性，尤其是對分娩鎮(zhèn)痛的原理、方法、管理與監(jiān)測，疼痛的評估，常用鎮(zhèn)痛藥物的給藥途徑和方法，鎮(zhèn)痛不良反應的處理原則等培訓不到位。

質(zhì)量控制流程方面的問題：質(zhì)量控制流程為對產(chǎn)房工作目標進行控制的流程，如產(chǎn)房管理流程，消毒隔離流程等。問題：①缺乏分娩鎮(zhèn)痛的專用分娩室，鎮(zhèn)痛分娩與普通分娩的產(chǎn)婦同處一室，增加了感染的機會。②缺乏對消毒隔離工作的過程控制和管理，如鎮(zhèn)痛分娩設備和器械的使用、清洗、消毒滅菌、保存等流程。

改進后的流程管理

改進后的流程：①取消原來的功能制護理為整體護理，由原來的3名助產(chǎn)士分別護理3個產(chǎn)程改為1名助產(chǎn)士全產(chǎn)程護理。產(chǎn)房助產(chǎn)士分4個工作小組，1組白班（8：00～16：00），1組夜班（16：00～次晨8：00），另外兩組休息（1組夜班休，1組白班休）。產(chǎn)房設護士長1名，負責產(chǎn)房的護理管理工作。②設立分娩鎮(zhèn)痛記錄單，嚴格執(zhí)行分娩鎮(zhèn)痛操作常規(guī)，選擇無剖宮產(chǎn)指征、無硬膜外麻醉禁忌，自愿要求分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，宮口開大2～3cm時，經(jīng)L2～3行硬膜外穿刺，向上置管3～5cm，蛛網(wǎng)膜腔注入0.2%羅哌卡因3mg，注藥后30分鐘將PCEA泵接于硬膜外導管。PCEA泵藥液配方：0.1%羅哌卡因+2μg/ml芬太尼50～80ml，設置方法：首次劑量6～10ml，自控劑量5ml/15分鐘，持續(xù)劑量5ml/小時。助產(chǎn)士全程陪產(chǎn)觀察并記錄分娩鎮(zhèn)痛過程中的VAS評分、母體生命體征、胎心音及產(chǎn)婦宮縮情況、新生兒APgar評分、產(chǎn)程及分娩方式等，并填在分娩鎮(zhèn)痛記錄單內(nèi)。③培養(yǎng)團隊精神，醫(yī)院領導協(xié)調(diào)麻醉科與產(chǎn)科關系，給予政策，麻醉醫(yī)師實行24小時值班，由麻醉科值班大夫兼職負責，麻醉科與助產(chǎn)士共同母嬰監(jiān)護。④加強培訓，對全體醫(yī)務人員進行培訓，由專家講課，目的是讓全體醫(yī)務人員都了解產(chǎn)科模式的改變，分娩鎮(zhèn)痛的安全性及可能性，對產(chǎn)房工作人員做重點培訓，要求轉(zhuǎn)變觀念，熟悉分娩鎮(zhèn)痛的目的、意義、方法，實施及管理模式。⑤對現(xiàn)有產(chǎn)房進行改造，建立分娩鎮(zhèn)痛專用產(chǎn)房，嚴格無菌操作。產(chǎn)房配備麻醉藥品、搶救及監(jiān)護設備，選擇一名高年資的主管護師負責麻醉藥品與搶救監(jiān)護設備的管理、保養(yǎng)及維修，以保證各種藥品、器械設備的正常使用。⑥產(chǎn)后2小時，母嬰各方面情況好，即送回母嬰同室病房，助產(chǎn)士要負責物品的添加，產(chǎn)房的清潔、消毒、通風，為下一位產(chǎn)婦使用做好準備。

改進流程后的效果

助產(chǎn)士觀念改變：改進后的流程管理及對助產(chǎn)士的不斷培訓，使助產(chǎn)士的觀念逐漸改變，不再認為產(chǎn)痛是一種“生理痛”而忽略。在工作中能積極、準確地對疼痛進行評估，以產(chǎn)婦、胎兒為中心，開展人性化服務，變被動為主動服務，給產(chǎn)婦全面的支持。

產(chǎn)婦及家屬滿意度提高：改進后的分娩鎮(zhèn)痛管理流程適應了產(chǎn)婦及家屬的需求，起到了支持、保證分娩鎮(zhèn)痛的作用。在產(chǎn)程中嚴密觀察并給予產(chǎn)婦精神、生理、病理、情感的支持，保證了分娩鎮(zhèn)痛順利進行及分娩鎮(zhèn)痛效果，保證了母嬰安全，產(chǎn)婦及家屬對分娩鎮(zhèn)痛的滿意度明顯提高。

分娩鎮(zhèn)痛效果及產(chǎn)科工作質(zhì)量提高：通過改進后的流程管理，提高了分娩鎮(zhèn)痛的效果及質(zhì)量，產(chǎn)程時間縮短，鎮(zhèn)痛并發(fā)癥及剖宮產(chǎn)率降低，分娩鎮(zhèn)痛效果大幅提高。

討論

PM理論認為，質(zhì)量不是檢驗出來的，而是在流程中產(chǎn)生出來的。預防比糾正好，必須持續(xù)改進。在工作中引入安全理念，建立不以懲罰為手段的護理“不良事件”自愿報告機制，護士在工作中發(fā)現(xiàn)問題時及時報告護士長，護士長及時在交班會上與全體護士共同查找原因，制定預防措施，實現(xiàn)最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，最終保證患者的護理