PICC置管送入困難原因分析與護理對策8例

經外周穿刺中心靜脈置管術（PICC）是一種方便、有效、創傷小、安全性高、并發癥少的置管技術¹，且置管保留時間長，可減輕病人痛苦，為治療和護理提供方便，廣泛用于腫瘤化療，成人術后腸外營養和早產兒營養通路的建立。2010年3月～2011年11月進行PICC穿刺術，置管過程中出現導管送入困難患者8例，本文對其原因分析，并提出相應的護理措施，現報告如下。

資料與方法

本組患者8例，男2例，女6例，年齡35～67歲。其中乳腺癌3例，直腸癌2例，乙狀結腸癌1例，卵巢癌1例，淋巴癌1例。PICC置管穿刺部位：貴要靜脈2例，頭靜脈4例，肘正中靜脈2例。

方法：本文8例PICC導管均使用德國貝朗公司生產，導管型號257型，長度45cm，管徑0.8mm×1.4mm/18G，流速10ml/分，單腔導管；均使用常規方法置管，導管送入時阻力大，并有回退現象。

結果

本組導管送入困難8例，其中3例穿刺成功后經多次送導管均達到所需長度，5例經多次送管后均未能達到所需長度，保留一段在血管外，敷貼覆蓋。

討論

原因分析：①操作者因素：PICC置管過程中，穿刺成功是送管順利的先決條件，如護士在操作過程中對靜脈缺乏信心、選擇的血管彈性差、血管的靜脈瓣多、靜脈分叉、送管速度過快，導致送管不成功。②患者情緒緊張：患者未接受過PICC，在進行PICC操作過程中出現緊張、肌肉收縮、穿刺刺激引起的血管收縮或痙攣，導致送管不順暢或送管困難。本組中有3例患者送管時緊張，第1次送管時有阻力未成功。予以暫停送管、熱敷、輕揉上臂、轉移注意力，再次送管成功。③體位不當：PICC置入時患者取平臥位，穿刺側上臂外展90°角。其中1例因送管時上臂未外展，出現導管送入時阻力大，并有回退現象，后經調整患者肢體位置，外展穿刺側肢體約90°角后送管，順利到達所需位置。④血管因素：選擇暴露少、彈性差、走行不清的血管，導管送入困難。頭靜脈較為表淺，在頭靜脈進入腋靜脈處有夾角，易引起送管困難，頭靜脈分支多，被送入分叉或送入側支靜脈出現送管困難。肘正中靜脈由于靜脈瓣多，導管前端不易穿過靜脈瓣常會出現送管困難²。⑤導管因素：不同品牌、不同型號的導管，其大小、粗細、長短、導絲不同，對于不同的病人應有不同的選擇。貝朗超聲引導的心電導管、導絲螺旋式的，送管順利；而箭牌導管無導絲，送管相對不利；貝朗普通導管尖端相對不圓鈍，在頭靜脈進入腋靜脈處易送管困難；BD導管有導絲，但很軟，有時也送管困難。

護理對策：⑴置管前的評估：①置管前首先要征求家屬及患者的意見，為減少醫療糾紛，必須對患者及家屬詳細介紹留置PICC可能引起的并發癥，在充分知情的情況下做出選擇，并在深靜脈置管談話記錄單上簽字，歸入病歷、存檔，做到有據可查³。PICC置管該項技術要求操作者具有一定的臨床經驗、嫻熟的操作技能、良好的心理素質及果斷處理并發癥的能力，同時經培訓考核合格并取得相應執業資格。②患者的準備：操作前做好患者的心理護理，充分地講解好操作方法，減輕其心理負擔，評估穿刺部位，插管途徑有無放療史、血栓形成史、外傷史、血管外科手術史，避免接受乳腺癌根治術和腋下淋巴結清掃、接受放射治療的患側上肢置管。③導管的選擇：在輸液流速允許的情況下，應盡量選擇最小、最細型號的，腔最少的PICC導管。因為較細的導管使其周圍血液動力學變化不至于增加置入后并發癥。④選擇合適的血管：選擇最理想的血管、最佳的穿刺部位做穿刺。觸診檢查靜脈狀況，避免選擇硬化靜脈血管，血管內徑應大于導管2倍，并能承受穿刺針的穿刺。血管條件太差不可勉強穿刺，應改為其他方法穿刺。為避免送管困難，正確選擇血管，首選貴要靜脈。按照人體解剖學，貴要靜脈管腔由下至上逐漸變粗，靜脈瓣較少，利于送管⁴。⑵置管中的處理：穿刺成功后送管時動作要輕柔、勻速緩慢，不可過快及過猛，每次0.5～1cm。因為導管內置不銹鋼親水導絲，很容易推送，但切忌快速、用力地一次性將導管推送過多，會對血管內膜造成損傷，引發靜脈炎、靜脈血栓，加強血管的應激性，使血管痙攣。遇送管困難時不要強行用力送管，可以：①暫停送管，與清醒患者進行良好的溝通交流，囑其喝水、深呼吸等方法分散其對穿刺的注意力，降低應激反應的強度，預防血管痙攣。固定好穿刺鞘使之不脫出血管外。②調整體位及穿刺肢體角度。將置管側上肢與軀干呈90°，以減少血管彎曲度，指導患者放松肢體，旋轉導管角度或將導管退出一點再送。導管推進困難可多調整幾個體位。③導管末端連接注射器邊沖生理鹽水邊推進，起到引導作用，推進時動作輕柔。④讓患者穿刺一側的手握溫度較高的物體，如熱水袋，或將熱水袋放于穿刺側上臂下，使肢體放松、血管充盈，也可囑患者握拳、松拳。⑶置管后的處理：插管過程中如遇到送管困難，或置管后送導管有阻力，經處理后能將導管送到所需長度時，最好不要撤出導絲，帶X線照片后顯示位置正確再撤導絲或有異常情況時方便進行調整；之后，囑患者熱敷穿刺的上臂3～5天，每天數次，以防止機械性靜脈炎。

PICC置管為長期輸液及特殊藥物治療的患者提供了一條高效、安全的治療途徑，既減輕了患者的痛苦，又節約了護士的時間，保證了治療的順利進行。本文對8例PICC置管時送管困難并發癥的分析，認為選擇合適的血管、合適的導管是減少此并發癥的關鍵；同時體會到提高操作者的技術和積累豐富的經驗也是減少此并發癥發生的因素之一。

參考文獻

1張琳，魯亞玲，司聯晶，等.PICC并發癥的原因分析及預防[J].護士進修雜志，2007，22（3）：265-267.

2夏寶萍，黃慶紅，陳龍利.靜脈穿刺失敗的原因及對策[J].護理實踐與研究，2007，4（7）：75.