自發性食管破裂護理16例

2000年4月～2007年11月收治老年自發性食管破裂患者16例，經手術治療及精心護理，13例治愈出院，3例放棄治療。現將護理體會報告如下。

臨床資料

本組患者16例，男12例，女4例，年齡62～84歲，平均73歲。

護理特點

心理護理老年患者，發病突然，病情危重，患者及家屬難以接受事實。對手術的恐懼及擔心預后不良，患者易產生焦慮、憂愁情緒。經過向患者及家屬耐心解釋起病原因，必需的處理措施，列舉成功的例子和樹立戰勝疾病的信心，使其積極配合治療和護理。

病情觀察、預防休克：入院后立即救治，給予氧氣吸入，靜脈輸液和抗生素，嚴密監測生命體征及氧飽和度。胸痛、胸悶、呼吸困難給予緊急處理，必要時呼吸機輔助呼吸，使用小潮氣量的呼吸支持，限容限壓；體溫>39℃，給予物理降溫；嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。本組病例中，13例術后出現胸腔、肺部不同程度的感染，分別在術后1～9天內體溫波動在37.5～40.2℃，經積極的治療后體溫恢復正常，3例患者術后體溫在正常范圍。保持胸腔閉式引流管、胃管、十二指腸營養管或空腸造瘺管、尿管等固定通暢，觀察各引流管引流液的性質、量、顏色，記錄24小時出入水量，保持水電解質及酸堿平衡。

呼吸道護理：由于手術、胸腔置管會使肋間肌運動受限，呼吸功能受到影響，使肺泡支氣管內易積聚分泌物，黏稠不易咳出，應保持病室內適宜溫濕度，給予霧化吸入，3～4次/日，每次15～20分鐘，生理鹽水20ml+慶大霉素8萬U+地塞米松5mg+糜蛋白酶4000U。合理應用抗生素，控制感染，鼓勵老年患者有效咳嗽和深呼吸，以利于肺膨脹，無力咳痰者定時吸痰，必要時氣管切開。

管道護理：①胃管護理：胃腸持續減壓，吸出胃內容物，減輕食管內壓力，避免胃液進入胸腔，影響食管裂口愈合。觀察引流液的量、顏色、性質。術后有效胃腸減壓可降低胃內壓力，使吻合口處在無張力的狀態下，以利于吻合口的愈合。對術后胃管脫落不能盲目插入，易造成吻合口瘺。如需要插入，動作要輕柔，固定要牢固，除常規固定胃管法外，還有彭氏固定法¹，劉氏固定法²，胃腸減壓的負壓以1.47～2.94kPa為宜³。②胸腔閉式引流管護理及切口觀察：術后病情允許的情況下取半坐臥位，0.5～1個小時擠壓引流管1次，自切口由近向遠端擠壓，鼓勵患者咳嗽及深呼吸，利于膿栓、血栓排出，避免阻塞管道，保持有效的引流，促進肺復張。引流瓶液面層低于引流管胸腔出口平面60cm以下。觀察引流瓶內水柱波動幅度、引流液的量、性狀等，并準確記錄。引流管連接處要固定牢，防滑脫及漏氣。胸腔引流管可接微電腦負壓吸引，壓力10～5kPa。術后胸管通暢，防止胸腔積液存留，及時更換引流瓶，防止逆行感染。發現引流液變渾濁或有胃液成分，引流量>200ml/小時，護士應觀察有無突發的呼吸急促，劇烈胸背部疼痛，不能平臥，吸氧后不能緩解，呼吸音減弱等，警惕發生胸內型吻合口瘺。③空腸造瘺管十二指腸營養管的護理：自發性食管破裂的老年人，吻合口愈合更加困難，食管缺乏漿膜層的生理特性，術后禁水、禁食時間較長。除靜脈營養外，還需腸道營養，在術中放置空腸造瘺或十二指腸營養管，營養液注入前后均用鹽水或溫開水30ml沖管，防止堵塞，注入完畢，用無菌紗布包好，妥當固定，避免牽拉使營養管脫出。空腸造瘺管保留時間較長，經常更換造瘺口敷料，預防感染。管周消化液外滲時，用生理鹽水清洗后外涂氧化鋅軟膏保護皮膚。

營養支持治療：①胃腸外營養：術后1～7天行胃腸外營養治療，可使術后不能行胃腸道支持的患者獲得足夠的營養物質，以維持機體的代謝功能，改善營養不良，糾正負氮平衡，促進吻合口愈合。水電解質的管理比較容易，可使消化道得到休息，但可發生消化道黏膜萎縮及細菌移位，偶可發生插管感染，敗血癥等。全營養混合液配制要求較高，必須在超靜間的層流凈化工作臺上配制。按順序加入不同的溶液內，混合過程中輕微震蕩使其混合均勻，配制應不間斷的1次完成，24小時內輸完。現用現配，配好后暫不輸注，可放置于4～10℃冷藏箱內，保存時間不能超過48小時。為預防輸液導管感染，采用碘伏皮膚消毒，每周輸液導管穿刺處2次換藥。②腸內營養：腸內營養一般在造瘺3～5天開始試灌，開始量約50ml，如無不適可每2小時遞增，增至200～300ml，24小時總量視具體情況可達2000～3000m1，溫度40℃左右。濃度從稀到濃，量由少到多。注入速度標準尚不統一。注入適應根據病人排便狀態進行調解。采用“緩慢注入”“邊觀察邊調節”等方法。持續注入50～60ml/小時，循環注入100～120ml/小時，分期大量注入250ml/小時。有研究發現，連續給營養液時，因胃內pH值上升，會引起細菌繁殖，導致肺炎等并發癥。而且連續注入營養液的溫度不宜掌握。

減少吻合口的張力，減少消化液的浸泡和外漏。

討論

老年自發性食管破裂主要發生于各種原因引起的嘔吐、咳嗽之后，有人認為本病稱“嘔吐性食管破裂”更為確切，為較少而兇險的急性胸部疾病。此病初診誤診率高。發病機制：胸內壓增高擠壓胃部，使食管內壓力驟增，同時環咽肌反應性痙攣致食管全層破裂。臨床表現主要為嘔吐、胸痛、皮下氣腫的三聯征。

延誤診斷而失去有利手術時機是自發性食管破裂病死率高的主要原因。早期診斷和及早手術是治療成敗的關鍵，而老年自發性食管破裂術后良好的護理，可提高治愈率，減少并發癥，縮短住院日。