急性心肌梗死患者出院后二級預防用藥調查

隨著人們經濟收入的增加和不良的生活習慣，高膽固醇飲食及吸煙等，近年來心肌梗死發病率逐年升高。心肌梗死后采取積極的二級預防措施可顯著降低再發心血管事件的風險，預防包括合理飲食、適當鍛煉及危險因素控制、藥物治療，其中治療藥物包括抗血小板藥物、β受體阻滯劑、ACEI、他汀類藥物。本研究旨在探討心肌梗死患者出院后預防藥物應用現狀及影響因素。

資料與方法

2008年1月～2011年6月收治急性心肌梗死患者60例。⑴入選標準：①均符合WHO制定的AMI的診斷標準；②經治療好轉出院。⑵退出標準：①隨訪時死亡；②失訪。除外隨訪時死亡3例，失訪1例，最終有60例患者入選。

方法：記錄患者住院期間的臨床資料：危險因素、既往病史、治療方案、藥物應用等。2011年6月～2012年6月通過門診或電話隨訪，記錄患者是否接受健康教育、用藥情況、停藥原因及是否發生心臟事件。

觀察指標：用藥依從性和醫生未按指南用藥的評定標準：用藥依從性良好指出院后遵醫囑口服預防藥物，未自行減少藥物劑量及服藥次數，未自行停藥或更換藥物。不符合上述任何一種情況達3個月以上判斷為用藥依從性差。醫生未按指南用藥指患者無藥物禁忌證，但醫生未給予處方用藥。心臟事件包括再發心絞痛、再發心肌梗死、心力衰竭。

統計學處理：計量資料用（x±S）表示，計數資料用百分構成比表示，各數據采用方差分析進行統計學比較，以P<0.05為差異有統計學意義。

結果

一般臨床資料：入選60例患者，男52例，女8例，年齡55～80歲，平均66±7歲；隨訪時間6～12個月。下壁心肌梗死32例，前壁心肌梗死26例，高側壁或后壁心肌梗死2例；合并高血壓比例最高（66.4%），72.8%患者發病6小時內入院。

冠心病二級預防藥物應用情況及停藥原因：住院時和隨訪時冠心病二級預防藥物應用情況住院時和隨訪時阿司匹林應用率均較高，β受體阻滯劑、ACEI、他汀類藥物應用率偏低。與住院期間相比，隨訪時阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI、他汀類藥物的應用率均明顯下降，差異均有統計學意義（P<0.05）。影響二級預防藥物的原因：本研究發現，影響心肌梗死患者出院后用藥的主要原因是患者服藥依從性差，其次為藥物禁忌證及發生不良反應。阿司匹林不良反應5例，其中1例痛風，4例消化道癥狀。氯吡格雷因為經濟原因停服。4例支架置入患者，出院后無不適癥狀而自行停藥。他汀類藥物不良反應8例，肝酶升高7例，1例肌肉疼痛。ACEI不良反應11例，均為咳嗽不能耐受，醫生未予更換ARB。部分醫生認為患者血壓正常，心率正常未按指南處方開藥是β受體阻滯劑、ACEI應用率低的原因。

影響患者用藥依從性的因素：單因素分析發現，高齡、經濟收入偏低、獨居、文化程度低、農民、自費、口服藥物在4種以上患者及患者未接受健康教育患者服藥依從性差。

臨床事件和患者用藥情況對心臟事件的影響：隨訪時再發心絞痛15例（25%），心力衰竭32例（53.3%）。用藥依從性良好組心臟事件發生率13.6%，用藥依從性不良組心臟事件發生率34.1%，用藥依從性良好組心臟事件發生率明顯低于用藥依從性不良組。

討論

心肌梗死指南指出，急性心肌梗死患者出院后如無禁忌證應堅持口服抗血小板藥物、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，以降低心肌梗死復發、心力衰竭以及心臟性死亡等主要不良心血管事件的發生率，并改善患者生活質量。

本研究發現，影響患者出院后使用二級預防藥物的主要原因是患者服藥依從性差，醫生未按指南處方給藥，其次為藥物禁忌證和不良反應。部分患者出院后二級預防藥物應用依從性尚好，但與指南仍存在差距，影響這部分人群應用藥物的因素：①健康觀念差，部分患者感覺沒有癥狀而自行停止服藥；②經濟收入影響，經濟收入低、自費患者用藥依從性差；③醫生未按指南處方給藥。

本研究是回顧性研究，樣本量相對較少，需要在未來多層次、大樣本的調查中進一步探討。

參考文獻

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