脛骨平臺骨折治療進展

關鍵詞 脛骨平臺骨折 研究進展 治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.004

脛骨平臺骨折是臨床常見的關節內骨折之一，是嚴重的關節內骨折，治療難度大，處理不當將導致膝關節功能障礙、創傷性關節炎、膝內外翻畸形。隨著關節內骨折治療理念的不斷更新及新技術的迅速發展，脛骨平臺骨折治療方法有了較大改變。本文就脛骨平臺骨折研究進展對其治療原則、分型、治療方法、功能鍛煉等方面進行綜述。

脛骨平臺骨折的治療原則

治療原則：關節面解剖復位；堅強內固定；塌陷骨折復位后植骨；恢復正常力線；最大程度保護軟組織；早期功能鍛煉，以期最終獲得良好的關節功能。

脛骨平臺骨折手術適應證

到目前為止，對手術治療的適應證并沒有形成統一的標準，但大部分學者同意：當塌陷或移位超過10mm時，即具有手術墊高并恢復關節面外形輪廓的指征；當關節面塌陷5～8mm時，如果為年輕或愛活動的病人則嘗試進行關節面的重建；伴關節不穩、韌帶損傷、明顯的關節骨折脫位以及開放骨折和合并骨——筋膜室綜合征的骨折均主張手術治療。楊伯松等認為［1］，脛骨平臺增寬超過4mm和向外移位超過8mm會造成脛骨的機械軸相對于股骨機械軸向外平移，改變了內外側平臺的負荷，加速關節軟骨的磨損，故應予以矯正。隨著外科技術及內固定材料的發展，積極手術是治療脛骨平臺骨折的首選方法［2］。

脛骨平臺骨折的分型

骨折分型和診斷的準確是制定正確手術方案的前提，目前脛骨平臺骨折最常用的是Schatzker分型。該分型主要基于X線片，但脛骨平臺表面為不規則曲面，X線平片不能全面、直觀顯示骨折整體情況而存在一定缺陷。張峻等［3］，利用脛骨平臺CT俯視圖將平臺面分為前外、后外、前內、后內四個象限，據骨折累及的象限將骨折進行分類，作為脛骨平臺骨折在三維空間分型的補充。羅從風等提出［4］，基于CT的脛骨平臺骨折三柱分型理論，將脛骨平臺分為內側柱、外側柱、后側柱，首次將后側脛骨平臺骨折納入分型系統，從而很好地指導臨床。因此，對于骨科醫生來講，術前正確的骨折分型不僅可以了解骨折損傷的嚴重程度，更是制定治療計劃、保證手術療效和預后評價的關鍵所在。

影像學檢查

DR檢查方法簡單方便、成像速度快是脛骨平臺外傷檢查的首選方法，它能清晰顯示兩側平臺面的骨折，但要清晰發現脛骨平臺后部骨折還有困難，且不能充分顯示關節塌陷程度、移位方向等，由于諸多不確定因素均可導致構成圖像的顯像不足而影像診斷，螺旋CT多平面重組和三維重建能夠明確平臺塌陷、劈裂的準確位置，評估塌陷面積，獲得逼真、具體的脛骨平臺立體圖像，全面顯示骨結構的空間位置改變、骨折線在骨面的走行、骨折的移位方向，對骨折的分型診斷較DR檢查更明確。MRI通過信號的異常不但可以顯示骨折，而且可以較好地顯示骨挫傷、軟骨下線樣骨折，特別是能明確顯示半月板、韌帶組織損傷情況，條件允許時應行MRI檢查，從而為制定合理的治療方案與術中探查處理提供依據。所以，對脛骨平臺骨折患者術前行X-ray、CT重建、MRI檢查做全面了解評估非常必要。

脛骨平臺骨折的治療

外固定架：高能量暴力所致嚴重、復雜脛骨平臺骨折，尤其伴有嚴重軟組織損傷患者，外固定架治療不乏一種較好的方法。其優勢在于：對骨折處不存留異物、軟組織損傷小、保護了骨折端的血運、降低了感染的發生率、利于骨折愈合［5］。隨著外固定技術的不斷發展與改進，超關節外固定架因對下肢力線的恢復、防止短縮、維持固定、組織關節面進一步破壞、利于后期復位有更好的效果，故更多地應用于臨床。KJ Jeray等認為，應盡早予以超關節外固定支架固定，可維持下肢力線和肢體長度，并減少軟組織并發癥。跨膝外固定器簡單易學，不加重骨折周圍的軟組織損傷，能相對固定骨折，有利于軟組織修復［6］。超關節外固定架可提供脛骨平臺的零壓力環境，借助支架適度延長1～2mm的作用，消除了對骨折端的壓應力，也防止扭應力和剪切力的發生與影響，從而穩定骨折對合改善愈合條件。選用雙鋼板及其他四種外固定系統固定雙髁脛骨平臺骨折模型，結果顯示雙鋼板與環形外固定支架在最大失效載荷上不存在顯著差異，是一種安全、可靠、可信賴的固定方式。但外固定療法存在針道感染、復位不滿意、松動以致固定失敗、療程長等缺點，因此，外固定往往作為一種臨時固定，對于難以在短期內行內固定手術，又需要早期固定的患者是最佳選擇之一。

內固定：①Schatzker Ⅰ型-單純劈裂骨折：兩枚橫行松質骨螺釘固定。②Schatzker Ⅱ型-劈裂合并壓縮骨折：壓縮超過5～8mm或存在膝關節不穩時，應切開復位。在干骺端植骨“整塊”墊高壓縮平臺，用松質骨螺釘和外側支撐鋼板固定。③Schatzker Ⅲ型-單純中央壓縮骨折：若壓縮嚴重或應力位X線片證實不穩，壓縮的關節面應植骨墊高，外側支撐鋼板固定。④Schatzker Ⅳ型-內髁骨折：切開復位，內側支撐鋼板及松質骨螺釘固定。⑤Schatzker Ⅴ型-雙髁骨折雙髁用支撐鋼板及松質骨螺釘固定。最好避免用體積較大的內固定物固定兩髁［7］。

隨著內固定觀念的改變，微創技術的發展，鎖定鋼板和AO、BO微創內固定系統應運而生，生物學固定理念被廣泛接受，生物學固定技術與鎖定鋼板技術的發展明顯改善脛骨平臺骨折的治療效果，脛骨近端鎖定鋼板的運用逐漸增多。鎖定鋼板固定技術具有普通鋼板和內支架兩種功能，鎖定鋼板與螺釘之間為框架結構，鋼板與螺釘由于螺紋的咬合會始終保持在同一個角度，對骨折起到穩定支撐，使鋼板和骨之間形成穩定整體確保了角穩定性和軸向穩定性，獲得對關節面的良好支撐，大大減少了術后骨折移位的危險，同時鎖定鋼板內的內固定支架使得接骨板與骨之間存在一定間隙［8］，減少了鋼板——骨界面的壓力，保持骨折區的血供，減少骨折不愈合的發生率。目前較為主流的觀念為后側入路輔助支撐鋼板固定，雙/三接骨板從不同角度對脛骨平臺進行固定，在膝關節屈伸和內外翻兩個方向活動中均能獲得穩定有效的張力側固定，可大大增加涉及雙髁的脛骨平臺骨折的即時穩定性，防止出現骨折塊移位和膝關節內、外翻畸形，可有效維持膝關節和下肢正常力線［9］。

功能鍛煉

脛骨平臺骨折是常見關節內骨折，康復治療是改善骨關節運動功能的重要手段。膝關節損傷或術后，患者常因疼痛、腫脹和局部包扎固定而不能活動，如制動超過3周，往往引起關節及周圍組織的水腫、纖維化、肌肉萎縮、肌力下降以及關節及周圍組織的粘連，導致關節僵硬［10］。戴閩依據骨折的穩定性、固定的可靠性、軟組織的完整性三個方面綜合考慮早期運動康復的安全性［11］。早期功能鍛煉對關節輕度不平有磨造作用，可增加營養代謝，促進關節軟骨、韌帶、肌腱的愈合與再生，促進纖維性滲出和血腫的吸收，減少關節粘連，更重要的是可減少肌腱、韌帶、關節囊攣縮，減少關節僵硬、創傷性關節炎。術后系統科學的康復指導能提高患膝關節的功能恢復水平，降低致殘率，提高患者生活質量。

總之，脛骨平臺骨折涉及主要負重關節盡可能保留關節功能，隨著現代骨科的發展以及對脛骨平臺骨折研究的不斷深入，治療概念在不斷更新，治療方法也在逐步改進和完善，術前行全面評估、合理設計、術中準確操作、術后早期功能鍛煉，對脛骨平臺骨折的治療可獲得滿意療效。

參考文獻

1 楊伯松，王滿宜.Schatzker Ⅳ脛骨平臺骨折的分型及治療［J］.中華外科雜志，2004，42(19):1161.

2 董俊成，劉勇.脛骨平臺骨折臨床治療分析［J］.實用骨科雜志，2010，15(10):781.

3 張峻，侯筱魁，王以友，等.三維CT重建在脛骨平臺骨折中的應用［J］.中華骨科雜志，1998，18(7):387-390.

4 羅從風，胡承方，高洪，等.基于CT的脛骨平臺骨折的三柱分型.中華創傷雜志，2009，11(3):201-205.

5 蘇華生，馬勇.脛骨平臺骨折治療的研究進展.實用臨床醫學，2011，12(5):126-129.

6 徐衛國，易成臘，陳安民，等.脛骨平臺骨折的現代治療探討［J］.生物骨科材料與臨床研究，2008，5(6):28-30.

7 盧世壁，譯.坎貝爾骨科手術學.濟南:山東科學技術出版社，2003:2048.

8 高洪，張長青，羅從風，等.多軸鎖定接骨板置入治療較短脛骨遠端干骺端骨折:同一機構1年32例資料回顧［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2010，14(26):4894-4895.

9 帥浪.脛骨平臺骨折術后膝關節功能的康復治療［J］.中國矯形外科雜志，2010，18(12):973-975.

10 戴閩，艾江波，帥浪，等.脛骨平臺骨折術后膝關節功能的康復治療［J］.中國矯形外科雜志，2010，6(18):975.

11 戴閩.骨科運動康復［M］.北京:人民衛生出版社，2008:11-46.