糖尿病白內障超聲乳化人工晶體植入術后視網膜病變激光治療

摘 要 目的：探討糖尿病白內障超聲乳化摘除并人工晶體植入術后視網膜病變激光光凝治療的時機、方法及療效。方法：對53例(77眼)白內障超聲乳化摘除并人工晶體植入手術后糖尿病視網膜病變(DR)根據熒光眼底造影診斷的不同，實施全視網膜光凝、局限光凝及黃斑光凝。光凝在白內障術后14～21天開始，周邊光凝在白內障術后1個月內完成。結果：光凝術后6個月視力提高18眼，不變46眼，下降13眼。黃斑水腫完全吸收8眼，部分吸收6眼，未吸收6眼，加重2眼。結論：糖尿病白內障超聲乳化摘除并人工晶體植入術后早期光凝，可以有效的進行周邊視網膜光凝，有利于保持白內障術后視力，控制DR的進展，促進黃斑水腫的吸收。

關鍵詞：糖尿病視網膜病變 白內障 超聲乳化 視網膜光凝

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.015

2009年9月～2011年6月收治診斷為糖尿病白內障行超聲乳化白內障摘除并人工晶體植入術后實施視網膜光凝手術可隨診者53例(77眼)。現總結報告如下。

資料與方法

一般資料：本組病例共53例(77眼)，均確診為糖尿病5～23年，術前應用胰島素控制血糖在8.3mmol/L以下5天以上。采用超聲乳化白內障摘除并人工晶體植入術。其中男28例，女25例；年齡33～75歲，平均58.6±3.0歲。單眼29例，雙眼24例。其中術前行熒光眼底造影22例，確定中、重度非增生性DR 13例(18眼)，增生性DR 9例(15眼)，因晶體周邊混濁重，影響激光治療故行手術。其余31例患者在術后7～10天行熒光眼底造影，確定中重度非增生DR 18例(24眼)，增生性DR 13例(20眼)。合并黃斑水腫22例，其中局限水腫9眼，彌漫水腫10眼，囊樣水腫3眼。

方法：①激光光凝時間：白內障超聲乳化并人工晶體植入術后14～21天開始光凝，每次光凝之間間隔7天，42～49天完成光凝治療。②術前準備：白內障超聲乳化并人工晶體植入術后5～7天散瞳眼底檢查，觀察眼底有無新鮮出血及DR進展，以確定激光光凝的具體時間。根據熒光眼底造影結果確定光凝的范圍及方式。光凝前用復方托品卡胺點眼3次散瞳，鹽酸奧布卡因表面麻醉，安裝Ocular全視網膜鏡，介質可用甲基纖維素或0.25%氯霉素眼水。③激光參數：周邊光斑直徑300～500μm，曝光時間0.20秒，能量200～380mW，強度為灰白色(3級光斑)［1］1-11。中心光斑直徑150～200μm，曝光時間0.20秒，能量150～300mW，強度為灰白色(3級光斑)。黃斑水腫光凝，局限性光凝，直接光凝微血管瘤或毛細血管，光斑50～100μm，曝光時間0.15秒，能量50～150mW，強度使微血管瘤變色(1～2級光斑)；格柵樣光凝，直徑50～100μm，曝光時間0.2秒，強度為輕度反應(1～2級光斑)。④激光光凝范圍及方式：增生性DR、中重度非增生性DR合并黃斑水腫者實施全視網膜光凝［1］35-43，分4次手術，每次300～600點，每點間隔一個光斑直徑，先下方后上方，先周邊后中心。中重度非增生DR實施周邊視網膜光凝，分2次手術，先下方后上方。黃斑水腫達到光凝指征給予光凝。⑤術后處理及隨訪：術后應用妥布霉素地塞米松眼水點眼3天，有眼痛、頭痛重者給予止痛藥。光凝后15天、1個月、2個月散瞳復查眼底，3個月行熒光眼底造影檢查，必要時補激光光凝。53例(77眼)激光光凝術后隨訪6～24個月。

療效判斷標準：①視力：術后6個月檢查視力，采用標準對數視力表，視力提高或穩定為治療有效，視力下降2行為無效。②黃斑水腫情況：激光光凝3個月行熒光眼底造影檢查，根據造影情況來判定黃斑水腫。水腫吸收為有效，部分吸收和不變為好轉，水腫加重為無效。

結 果

視力：53例(77眼)有18眼視力提高，其中中度非增生DR 7眼，重度非增生DR 7眼，增生性DR 4眼。46眼視力不變，其中中度非增生DR 8眼，重度非增生DR 12眼，增生性DR 24眼。13眼視力下降，其中中度非增生DR 2眼，重度非增生DR 4眼，增生性DR 7眼。有效率為83.12%。

黃斑水腫情況：22眼黃斑水腫中，8眼完全吸收，6眼部分吸收，6眼水腫不變，2眼黃斑水腫加重，有效率為36.36%，好轉率為54.54%。

熒光眼底造影檢查：激光術后3個月，行造影，顯示光凝斑均勻，新生血管萎縮，出血部分吸收。發現殘余新生血管及小片無灌注區6眼，給予補充激光光凝。77眼無激光光凝并發癥出現。

討 論

DR系全球范圍的嚴重致盲性眼病，激光光凝和玻璃體視網膜手術仍是基本的治療方法［2］。

糖尿病白內障患者的手術時機，不能以視力為標準，如果熒光眼底造影證實DR為增生性，混濁晶體影響激光光凝，就可以手術，及早實施光凝手術是減少因DR致盲的有效措施，也會降低玻璃體積血的發生率而減少玻璃體切割手術機率［3］。

糖尿病白內障手術技巧的要求要高，環形撕囊的大小盡量加大5.5mm、盡量使用低能量高負壓進行超乳、盡量不殘留皮質、對囊膜進行有效拋光減少混濁和晶體細胞殘留、選擇光學部直徑偏大的人工晶體、對后囊破裂者要做前部玻璃體切割。我們采用5.5mm直徑撕囊，在術后1個月內完成周邊視網膜光凝，收到了良好的效果。

糖尿病白內障手術后，早期眼前節并發癥增多，如房水閃輝、纖維素滲出、角膜內皮線樣混濁等，特別是在術后3～5天有手術炎癥高峰期，要及時發現及時處理，快速散瞳劑嚴格散瞳，聯合局部糖皮質激素治療，避免虹膜后粘連、眼壓升高、后發障發生。以免影響光凝手術。

參考文獻

1 黎曉新，廖菊生.眼底病激光治療指南［M］.北京:人民衛生出版社，2009.

2 彭曉燕，張永鵬.糖尿病視網膜病變的治療趨勢［J］.眼科，2011，20(4):217-221.

3 康皓，徐延山，張紅，等.糖尿病性黃斑水腫的藥物治療進展［J］.中華眼底病雜志，2010，26(2):194-197.