闌尾手術785例體會

關鍵詞 闌尾炎 手術 診治

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.035

1997～2011年實施闌尾手術785例，收到了滿意的效果，現(xiàn)結合本組資料分析如下。

資料與方法

本組患者785例，男479例，女306例，年齡13～76歲，平均44.5±3.2歲，手術時間距腹痛時間16～72小時，平均40小時。術前診斷為急性闌尾炎681例，急性闌尾炎伴闌尾周圍膿腫35例，慢性闌尾炎69例。本組785例中合并有高血壓病例73例，糖尿病25例，慢性阻塞性肺疾病19例。本組全部患者均有腹痛，具有典型的轉移性右下腹痛564例。其中體溫37～38℃ 742例，38～39℃ 43例。病檢報告：各種急性闌尾炎776例(包括1例闌尾殘株炎)，急性闌尾炎伴闌尾盲腸交界處炎性腫塊2例，急性闌尾炎伴回盲部炎性腫塊1例，右半結腸癌1例。5例闌尾膿腫未做闌尾切除術無病檢。

治療方法：本組患者均在硬膜外阻滯麻醉下行手術治療。單純闌尾切除術775例，闌尾殘株切除1例，闌尾加盲腸部分切除2例，回盲部切除1例，右半結腸切除術1例，膿液清除、腹腔引流術5例。合并高血壓的患者請內(nèi)科會診給予降壓治療，一般將血壓控制在150/90mmHg以下，糖尿病患者在內(nèi)科協(xié)助下，急性闌尾炎術前將血糖控制在11mmol/L以下，慢性闌尾炎血糖控制在8mmol/L以下。取右下腹麥氏切口746例，經(jīng)右腹直肌探查切口39例。根據(jù)術中探查結果行上述相應手術。腹膜縫合后常規(guī)用0.2%碘伏液沖洗、浸泡切口5分鐘。術后常規(guī)給予抗生素治療(氨芐青霉素或二代頭孢類抗生素加甲硝唑)，平均用藥7天。

結 果

本組患者783例符合急、慢性闌尾炎診斷，1例為右半結腸癌伴繼發(fā)性闌尾炎，1例為經(jīng)血倒流性腹膜炎。誤診2例。切口甲級愈合773例，乙級愈合9例(切口脂肪液化)，切口感染3例。平均住院7天。

討 論

本組手術785例中僅3例切口感染，9例脂肪液化，分析原因和下列3點有關：①主要原因是本組病例在腹膜縫合后常規(guī)用0.2%的碘伏液沖洗傷口有極大關系。碘能氧化病原體胞質(zhì)蛋白的活性基因，并能與蛋白質(zhì)結合，使其變性沉淀，對細菌繁殖體、芽孢、真菌、病毒、阿米巴原蟲都有強大的殺滅作用。對組織刺激性小，可用于皮膚、黏膜、創(chuàng)面和體腔等消毒［1］。碘伏為碘與表面活性劑的化合物，與皮膚或黏膜接觸后，能釋放出碘，使用碘伏后有效地殺滅切口污染的微生物，提高了切口甲級愈合率。②本組病例約一半為外來務工人員，他們原住地大都缺醫(yī)少藥，極少使用抗生素，故對抗生素使用極度敏感。③本單位為基層衛(wèi)生醫(yī)療機構，手術總體量少，本院2007年搬遷新址后手術室配備有空氣凈化層流裝置，無菌條件條件大為改善，極大地減少耐藥菌株院內(nèi)感染的概率。

本組闌尾切除術最多使用的是麥氏切口。對于診斷不肯定，但有明顯腹膜炎體征，又不能完全排除右側腹腔臟器病變患者必須使用腹直肌切口。因為此切口延長方便，便于腹腔探查和完成其他腹部手術的操作。萬一使用的是麥氏切口，術中發(fā)現(xiàn)為其他病變可按錢禮教授介紹的麥氏切口延長法：即將腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的延長至腹直肌的外緣，把前鞘切開，分離腹直肌并把它向內(nèi)牽開，最后再切開后鞘和腹膜，即可使切口顯著加大。這樣加大的切口，一般能容許做盲腸及末端回腸的手術，甚至子宮和附件的病變也不難處理［2］。本組一女性38歲患者因轉移性右下腹痛18小時，來院就診，體溫正常，白細胞10.8×10⁹/L，中性粒細胞正常范圍，右下腹輕度肌緊張伴明顯反跳痛。彩超無右側泌尿系結石、無右側附件病變，胸片無右下肺炎。擬診斷為急性闌尾炎收住院，硬膜外麻醉完成平臥位后患者訴月經(jīng)來潮。經(jīng)麥氏切口進腹后見右髂窩右50ml淡血性滲液，闌尾無水腫、稍充血，術中所見不符合急性闌尾炎診斷。即按錢禮教授麥氏切口延長法處理，由于術野得到了滿意的顯露，探查了雙側附件和子宮，見右側輸卵管有少量血性液間歇性溢出。另一病例男性72歲患者因持續(xù)性右下腹痛34小時來院就診，體溫正常，白細胞11.0×10⁹/L，中性粒細胞正常范圍，右下腹輕度壓痛、反跳痛。彩超無右側泌尿系結石。胸片無右下肺炎。擬診斷為急性闌尾炎收住院。遂在硬膜外麻醉后，經(jīng)右側腹直肌切口，行闌尾切除術。術中見闌尾輕度充血、腫脹不明顯。探查升結腸發(fā)現(xiàn)結腸肝曲有3cm×3cm質(zhì)地堅硬實質(zhì)性腫塊，升結腸輕度擴張、腸壁稍增厚。術中診斷結腸肝曲癌，因該患者為老年人，無明顯轉移性右下腹痛，故切口選擇經(jīng)右側腹直肌切口。右半結腸癌致腸梗阻是結腸癌晚期常見的臨床表現(xiàn)，是老年人腸梗阻的常見原因之一，由于起病隱匿，發(fā)展緩慢，易被人忽視［3］。也易誤診。術中經(jīng)延長切口行右半結腸切除術。

闌尾切除術是基層衛(wèi)生院最常見、量又最大的手術，千萬不能以為是“小手術”而掉以輕心。除其他注意事項外，分離闌尾一定要確認到達根部，不能遺漏殘端，如闌尾切除時，闌尾殘端遺漏過長，超過1.0cm。術后殘留的闌尾根部仍可反復發(fā)炎。而發(fā)炎時又會出現(xiàn)典型的闌尾炎癥狀，即闌尾殘株炎。因為已有闌尾切除的既往史，在考慮診斷時常常把急性闌尾炎除外，造成診斷困難。

參考文獻

1 張會明，璋軼.臨床新藥特藥手冊.北京:金盾出版社，2011:857.

2 錢禮.錢禮腹部外科學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:13.

3 李廣俊，朱紹輝.56例右半結腸癌合并腸梗阻治療體會.中外健康文摘，2011，3(10):145.