3升靜脈營養袋暫時性關腹的臨床應用

摘 要 目的：探討3升靜脈營養袋暫時性關腹技術的價值。方法：收治不能無張力關腹患者6例，行暫時性關腹。觀察治療效果、預后。結果：本組痊愈5例，無嚴重并發癥出現，多器官功能衰竭死亡1例。結論：3升靜脈營養袋暫時性關腹技術是一種價格低廉、有效的暫時性關腹方法。

關鍵詞 暫時性關腹 3升靜脈營養袋 臨床應用

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.038

嚴重創傷或腹內器官病變剖腹探查手術后，不能無張力直接對合腹壁筋膜組織，須采用暫時性關腹［1］。理想的暫時性關腹應包括：容納腹腔內臟器并防止脫出、保護內臟免于機械損傷、防止腸管干燥、減少腹壁組織損害、防止腹腔污染、控制腹腔液體丟失等。2008年9月～2011年7月收治關腹困難患者6例，應用3升靜脈營養袋暫時性關腹，取得了良好的療效，現報告如下。

資料與方法

本組患者6例，男5例，女1例；年齡31～72歲，平均49.6歲；其中直腸自發性穿孔1例，重癥胰腺炎2例，外傷性回腸破裂1例，外傷性脾破裂并腹膜后血腫1例，闌尾炎術后腸漏1例。所有患者均無嚴重心、肺疾患、先天畸形及腹壁缺損。

治療方法：患者均急診剖腹探查，處理原發病+腹腔沖洗引流術。行穿孔腸段切除、遠端封閉、乙狀結腸單腔造瘺術1例，行胰腺包膜切開減壓+T管引流、空腸營養造瘺2例，行脾切除、置管引流術1例，行回腸雙腔造瘺術2例。所有患者均行3升靜脈營養袋暫時性關腹。關腹方法：取上海曹楊產無菌3升靜脈營養袋據切口形狀、大小裁剪為橢圓形，中間用骨科鷹嘴咬骨鉗剪出兩排直徑約0.5cm圓孔，將其置于腹腔臟器與壁層腹膜之間，邊緣超過切口周邊3cm，周邊和腹膜縫合固定數針，再將兩條引流管置于營養袋上方，由傷口上下緣皮下各潛行3～5cm引出。由助手向中線擠壓切口，術者和另一助手繃緊透明可黏合聚酯膜(手術保護膜)覆蓋整個傷口并牢固黏合相鄰周圍皮膚，避免漏氣。引流管接100～150mmHg連續負壓，使得腹腔保持在一種持續真空負壓狀態。術后患者入ICU給予呼吸機輔助呼吸、抗炎、對癥支持等治療。

結 果

本組患者6例，術后3升靜脈營養袋與腹膜固定牢靠，無移位。所有患者引流效果良好。于術后4～17天，平均7.3天。后拆除3升靜脈營養袋。切口全層縫合且痊愈出院3例，切口無法全層縫合最終形成切口疝2例，均行Ⅱ期補片修補痊愈出院，1例死于試圖關腹之前，死于多器官功能衰竭，與暫時性關腹無關。

討 論

腸外營養(PN)或稱靜脈營養是近30年來逐漸發展起來的一種能起到“人工胃腸”作用的治療措施，已在臨床得到廣泛的應用。靜脈3升營養袋將營養物質均衡的輸入患者體內，滿足的機體的生理需要量，增加機體抵抗力和免疫力，改善代謝紊亂，有利于體力恢復，促進康復。靜脈3升營養袋減輕了護士的勞動力，深受醫護人員和患者滿意。值得大家注意的是，一定要加強無菌操作，同時液體不可放置過久，避免輸液反映發生，

腹腔內壓增高常繼發于腹部創傷、腹部手術、腸梗阻、大面積燒傷、重癥急性胰腺炎及短期內需要大量液體復蘇的患者。實驗和臨床證據表明，腹內壓增高(IAH)將對心血管、呼吸、腎臟及機體代謝等功能產生不良影響，最終導致腹腔間室綜合征(ACS)的發生［2］。外科腹腔減壓是治療ACS的惟一最有效的手段。最常用方法是剖腹減壓并行臨時性腹腔關閉(TAC)。本組所有患者均有腹內壓增高，合并嚴重的腹腔感染和內臟水腫，Ⅰ期關腹勢必引起切口愈合不良、切口裂開，更為重要的是術后可能出現繼發性的ACS，采取暫時性關腹技術是必要的。常用的暫時性關腹裝置包括單純皮膚縫合、人工補片縫于缺損兩側的皮膚和筋膜、使用拉鏈以方便再探查等。補片易于黏附于內臟并在隨后的探查中造成內臟損傷，補片放置時間過長可侵入腸管造成腸瘺，反復將補片縫于腹壁筋膜會損傷筋膜層，導致筋膜壞死、缺損。雙面復合型補片克服了聚丙烯補片的缺點但價格昂貴，臨床應用不多。本組患者采用3升靜脈營養袋暫時性關腹取得了良好的治療效果，術后腹腔引流通暢、無繼發性腸瘺和腹腔膿腫形成。總結優點如下：①價格低廉，材料容易獲得，便于在基層醫院推廣；②實現了腹腔和外界的物理隔絕，有效防止外界病原體的入侵，減低腹腔感染比例；③引流通暢，由于采用持續負壓引流，加上引流管位于兩層隔膜之間，不會被大網膜及腸管阻塞，引流效果遠好于一般腹腔引流，接近于敞開引流效果；④便于觀察，由于所用材料均透明，便于觀察腹腔內情況，特別是可以直觀地觀察到小腸蠕動恢復，為進行早期腸內營養提供最客觀指標；⑤由于腹壁張力大部分由可黏合聚酯膜(手術保護膜)提供，3升靜脈營養袋不直接承受張力，可有效避免腹膜撕裂，縫合腹膜主要是為防止3升靜脈營養袋移位和腹膜回縮。3升靜脈營養袋暫時性關腹，缺點是部分患者無法直接筋膜對合關腹，最終發生腹壁疝。

本組患者6例，術后3升靜脈營養袋與腹膜固定牢靠，無移位。所有患者引流效果良好。于術后4～17天，平均7.3天。后拆除3升靜脈營養袋。切口全層縫合且痊愈出院3例，切口無法全層縫合最終形成切口疝2例，均行Ⅱ期補片修補痊愈出院，1例死于試圖關腹之前，死于多器官功能衰竭，與暫時性關腹無關。

總之，應用3升靜脈營養袋暫時性關腹技術雖不完善，但在本組研究中取得了良好的治療效果，是一種簡單、經濟、可靠的暫時性關腹裝置，無直接與其有關的并發癥，值得在基層醫院及臨床上推廣使用。

參考文獻

1 Schein M.planned reoperations and open management in critical intre-abdominal infections：prospective experience in 52 cases［J］.WorldJ Surg，1991，15(14):537-545.

2 Beltran MA，Villar RA，Cruces KS.Abdominal compartment syn-Drome in patients with strangulatedn heruia.Hernia，2008，12:613-620.