老年胃癌圍手術期處理的臨床分析

摘 要 目的：探討老年胃癌患者圍手術期的治療。方法：收治老年胃癌患者65例，回顧分析臨床資料。結果：65例老年胃癌患者圍手術期恰當處理，術后并發切口感染12例，肺部感染9例，膈下感染4例，吻合口瘺4例，術后梗阻6例，除1例吻合口瘺死于心功能衰竭外，余病例全部治愈。結論：加強圍手術期處理是降低老年胃癌患者并發癥和死亡率的關鍵［1］。

關鍵詞 胃癌 圍手術期處理 臨床分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.043

1997～2011年手術治療老年胃癌患者65例，現就圍手術期處理體會總結報告如下。

資料與方法

本組患者65例，男46例，女19例，年齡60～73歲，平均66.5歲。其中術前有并存疾病41例(63.1%)，主要并存疾病為高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫等，心電圖不正常52例(85%)，并存疾病兩種以上31例(48.8%)。

手術方式：本組均為開腹手術。其中根治性手術58例，姑息性手術7例。根治性手術中畢式胃大部分切除術17例，畢Ⅱ式胃大部分切除術32例，胃大部切除術后胃空腸Roux-en-y吻合口術9例。

結 果

術后并發癥切口感染12例，肺部感染9例，膈下感染4例，吻合口瘺4例，術后梗阻6例，其中1例69歲，老年胃癌圍手術并存冠心病、糖尿病，發生吻合口瘺，術后8天因心功能衰竭死亡，余病例全部治愈出院。

討 論

一般術前準備：術前常規檢查心、肺、肝、腎等重要臟器功能及電解質、血糖，以明確有無并存疾病及并存疾病的嚴重程度，制定正確的處理措施，調整各重要臟器的生理機能。其中重點包括營養準備和胃腸道準備。營養準備主要把握的是：老年胃癌患者一般情況較差，常有脫水、電解質酸堿紊亂、貧血、低蛋白血癥，術前爭取在短時間內給予改善，以提高其對手術的耐受力。對于幽門梗阻有胃潴留者，術前多需少量多次輸血，以糾正貧血和低蛋白血癥。胃腸道準備主要把握的是老年胃癌患者術前常規灌腸。有幽門梗阻者，術前3天開始每晚用溫鹽水洗胃，以減輕炎癥和黏膜水腫，對術后胃腸吻合口及預防切口感染均有幫助。

特殊術前準備：①慢性支氣管炎、肺氣腫的術前準備：吸煙者一律停止吸煙，有炎性病灶者應抓緊治療，選用適當的抗生素、口服祛痰藥、超聲或蒸汽霧化吸入，肺功能明顯改善后再行手術。本組經上述治療后有9例術后發生肺部感染，治療后均痊愈。②高血壓患者術前準備：圍手術期高血壓危險性很大，由于心情波動、麻醉誘導和氣管插管刺激、手術操作等因素會引起血壓進一步驟升，發生腦血管意外、心肌梗死與充血性心力衰竭、腎功能衰竭等。一般認為，血壓控制在180/100mmHg以下時，手術危險性較小。降壓藥物的選擇既要有效降低壓，又要為麻醉創造條件，一般選用心痛定。本組20例患者術中術后均無高血壓危象及腦血管意外發生。③冠心病患者的術前準備：資料表明，伴著冠心病的患者施行手術的死亡率明顯高于無冠心病的患者。本組有26例并存冠心病患者，經術前藥物治療，改善心肌供氧，本組有1例發生吻合口漏，術后第8天死于心衰外，余均未發生嚴重心功能障礙。④糖尿患者術前準備：糖尿病對術后各臟器功能恢復產生不利影響，降低細胞的免疫功能，增加感染的機會和程度，導致水電解質平衡紊亂，造成機體內環境異常。首先要通過控制飲食及口服降糖藥物來治療，良好的控制標志為輕微的高血糖、尿糖(+～++)，在術前改用注射胰島素，找出適宜劑量，以便術中術者應用參考。本組12例患者無1例術中、術后發生高血糖、低血糖及嚴重感染、水電解質紊亂等并發病。

術中注意要點：老年人的麻醉安全界限狹窄，循環和呼吸道很容易出現劇烈變化而發生意外，麻醉師應選用合適的藥物和劑量，手術操作應以又好又快為宜，盡量縮短手術時間。

術后處理：老年患者對麻醉缺氧和失血的耐受力差，加之術中對心肺的機械刺激，術后易發生各種心肺并發癥，據報道發生率高達20%～40%，心肺并發癥在老年開胸、開腹術后最常見。術后應鼓勵患者咳嗽、排痰、常規霧化吸入保持呼吸道通暢，防止肺部感染。對于并存的高血壓、糖尿病患者注意測血糖、血壓，加強支持治療，術后血壓維持在術前90%的水平，注意心肌保護，多使用復方丹參及654-2改善微循環，尤其是術前心電圖異常者。術后48～72小時持續低流量吸氧是預防心率異常簡單有效的措施［2］。出現嚴重心律失常時，應嚴格積極處理。檢查患者的血糖、尿糖、尿酮體，并據此調節胰島素的用量和滴速，每3～4小時測1次血糖。術后血糖控制9.8mmol/L以下。同時鼓勵患者早期下床活動，有利于盡快康復縮短住院時間。營養支持是術后治療的關鍵，術后第1天，即使肛門尚未排氣，也可經鼻腸管滴入糖鹽水，因為禁食水會延遲腸鳴音的恢復，待肛門排氣后可根據患者的經濟狀況或給予市售配置好的營養液或自配營養液，并逐漸加量，對于個別營養較差得患者，可中心靜脈置管，給予靜脈高營養，保證患者熱量供應。

總之，對于老年胃癌圍手術期處理，要嚴格掌握適應證，做好術中手術處理，恰當選擇切口，合理確定淋巴結清除范圍和聯合臟器切除，選用最佳的消化道重建方式，避免吻合口漏，重視并存病的圍手術期處理，均是影響老年胃癌手術治療的關鍵。

參考文獻

1 晏華軍，趙丹，胡漢華.重視老年胃癌患者的圍手術期處理［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2006，1(4):236.

2 董建堂，吳曉鵬.老年人食管癌賁門癌圍手術期處理及結果分析［J］.中國腫瘤臨床與康復，2003，10(5):464.