急診胸痛98例臨床分析

摘 要 目的：通過對98例以“胸痛”為主訴癥狀進入急診科的患者進行回顧性分析，旨在提高對胸痛的早期診斷和危險度分層的認識，避免漏診誤診。方法：2008年1月～2009年12月收治以“胸痛”為主訴癥狀患者98例，對胸痛的病因進行回顧分析。結果：心源性胸痛52例(53.1%)，非心源性胸痛46例(46.9%)。其中心肌梗死漏診2例，心絞痛誤診2例，漏診1例，反流性食管癥誤診3例，帶狀庖癥誤診1例，漏診2例。誤診時間1～5天。結論：胸痛患者臨床急診常見，雖癥狀單一，但疼痛特點多樣化，非心源性胸痛在急診胸痛患者中46.9%。高危胸痛需要迅速診斷。心源性胸痛有很強的時間依賴性，漏診可能致命或嚴重影響患者預后。

關鍵詞 胸痛 診斷危險分層

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.081

胸痛是急診科常見的臨床癥狀，臨床意義既可以很嚴重甚至危及生命，也可以是一般疾病的臨床表現，明確診斷需多種疾病相鑒別，如冠心病心絞痛、心肌梗死、胸壁病變、肺及胸膜病變、縱隔及食管病變、橫隔病變、其他心血管病變和腹部病變。2008～2009年收治以“胸痛”為主訴癥狀患者98例，對胸痛的病因進行回顧性分析，旨在提高對胸痛的早期診斷和危險度分層的認識，避免漏診誤診。

資料與方法

本組患者98例，男50例，女48例，年齡16～89歲，平均52歲。胸痛發作至就診時間：30分鐘～36小時。伴隨癥狀：心悸32例，呼吸困難48例，出汗28例，頭暈26例，嘔吐19例。

輔助檢查：在急診科均做了心電圖、胸片、心肌酶譜測定等初步篩查，部分患者還進行了心臟彩超，胸部CT等檢查。

通過對98例以“胸痛”為主訴癥狀進入我院急診科的患者進行回顧性分析，旨在提高對胸痛的早期診斷和危險度分層的認識，避免漏診誤診。

結 果

確診情況：心源性胸痛52例(53.1%)，其中心絞痛26例，心肌梗死18例，心包癥3例，主動脈夾層5例。非心源性胸痛46例(46.9%)，其中肺炎11例，肺栓塞2例，心臟神經官能癥4例，膽絞痛6例，反流性食管癥12例，帶狀庖癥7例，肋間神經痛4例。

漏診或誤診情況：心肌梗死漏診2例，心絞痛誤診2例，漏診1例，反流性食管病誤診3例，帶狀皰癥疹誤診1例，漏診2例。誤診時間1～5天。

討 論

胸痛是原因復雜的臨床癥狀，病因可分為心源性和非心源性疾病。本組心源性胸痛53.1%，非心源性胸痛46.9%，說明非心源性胸痛在急診胸痛患者中所占比例不小。胸痛臨床急診常見，雖癥狀單一，但疼痛特點多樣化，病因復雜，急診醫師應充分重視［1］。在初步評價后要根據病情輕重，變化結合臨床檢查予以2次病情評估，判斷是否存在威脅生命的疾病，減少漏診、誤診，使患者診斷明確及時得到正確適當的治療［2］。

心源性胸痛是急診胸痛高危因素。高危胸痛需要迅速診斷。心源性胸痛有很強的時間依賴性，漏診可能致命或嚴重影響患者預后；預后良好的非心源性胸痛誤診為嚴重心源性胸痛，則會造成不必要的心理壓力和經濟損失。3%急診診斷為心源性胸痛的患者，在30天內有可能發生惡性心臟事件［3］。心源性胸痛患者以心肌梗死及心絞痛最為常見。心電圖、心肌酶是診斷心肌梗死的主要手段，但有時胸痛的嚴重程度與疾病的嚴重程度不一定相符，如無痛性心肌梗死，如不注意，易造成漏診。另外臨床癥狀疑似心肌梗死的胸痛患者即使心電圖正常也不能輕易排除，因為心肌梗死早期可能尚未出現典型心電圖改變，需要隨時復查心電圖動態變化，防止漏診。心肌梗死合并陣發室性心動過速、完全性左束枝傳導阻滯、室性心律、預激綜合征等均可掩蓋梗死圖形，應注意與心律失常發生前后的心電圖對比［4］。這是本文造成漏診2例的原因。

文獻報道有10%～30%的胸痛患者臨床酷似心絞痛樣疼痛，但缺乏心血管器質性病變的證據，臨床上稱這類胸痛為非心源性胸痛，其中以肺源性胸痛多見。肺及胸膜疾病引起的胸痛為病變累及胸膜所致，胸片對其有絕對性診斷價值，一般處理不難。

在以胸痛就診患者中，除心、肺源性外，又以消化源性較為多見。食管源性胸痛多位于胸骨后，劍突下或兩季肋區，可擴散至背頸胸左肩，其胸痛可酷似心絞痛，心電圖亦可有ST段壓低，T波低平改變，此改變考慮與胸痛刺激迷走神經，反射性致冠狀動脈供血不足有關。此類疾病易誤診為冠心病心絞痛，問診時注意疼痛誘發和緩解因素，及時行心電圖、心電圖運動試驗，這對于冠心病的鑒別有重要意義，本文有3例反流性食管炎患者被誤診為心絞痛，這與醫生思路不夠拓寬有關，此外，帶狀皰疹在出疹前，常易漏誤診。對其疼痛分布特點及疼痛性質進行詳細的詢問和檢查，一般不難做出正確診斷。

總之，胸痛在急診臨床中是常見的癥狀，其病因較為復雜，如食管病變的臨床表現。急診診斷和治療往往與患者的預后有直接關系，所以要提高認識，慎重處理。

參考文獻

1 張濤，王用金，孔令煜，等.急診胸痛115例分析［J］.中國誤診學雜志，2009，9(6):1414.

2 楊進剛.胸痛的診斷與鑒別診斷［J］.中國醫刊，2007，42(4):192.

3 姚達明，饒邦復.急診胸痛的診斷［J］.現代醫藥衛生，2009，25(9):1375.

4 劉艷霞.420例胸痛原因分析［J］.現代臨床醫學，2005，31(4):263.