優化抗菌藥物聯合治療社區獲得性肺炎

關鍵詞 社區獲得性肺炎 病原體 聯合用藥

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.119

社區獲得性肺炎(CAP)仍是目前常見的重要死亡原因，近年來，由于社會人口老齡化，心腦血管疾病、腫瘤等各種慢性病發病率的增加，各種創傷性操作，廣譜抗菌藥物和腎上腺皮質激素的廣泛應用，以及檢測手段的不斷改進，呼吸道感染病原體致病性及對抗菌藥物的敏感性發生了很大變化。20世紀90年代中后期與2000年之后相比，革蘭陰性桿菌檢出率有所減少，原因是各種抗革蘭陰性桿菌藥物如第三代頭孢菌素、碳青霉烯類藥物的廣泛應用，使得革蘭陰性菌受到抑制;而革蘭陽性球菌得以大量生長繁殖，原因是各種侵入性檢查和治療方法增多造成革蘭陽性球菌感染機會增多。因此，了解病原體的構成及耐藥性的變遷對臨床制定更合適的呼吸道感染治療方案更具有十分重要的意義。

臨床醫生只有充分掌握各種抗生素的性質以及引起社區獲得性肺炎的病原體在PK/PD理論的指導下進行最佳聯合用藥，才能在避免耐藥菌產生的同時，治愈疾病。

社區獲得性肺炎病原體構成特點

肺炎鏈球菌仍是社區獲得性肺炎感染病原體中最主要的病原體，國內外多數研究提示肺炎鏈球菌感染率為24.6%～38.9%，有學者對6651例CAP患者進行大型流行病學調查研究，結果顯示肺炎鏈球菌感染率10.3%，肺炎支原體感染率為20.7%，流感嗜血桿菌感染率為9.2%，肺炎衣原體感染率為6.6%，肺炎克雷伯桿菌感染率為6.1%，而嗜肺軍團菌感染率為5.1%。上海地區對2241例CAP患者致病菌的調查結果顯示，細菌感染率為21.7%，主要是肺炎鏈球菌，嗜血桿菌屬和肺炎克雷伯菌屬，肺炎衣原體占29.0%。從上述兩個國內研究中可看出，肺炎鏈球菌和肺炎支原體仍是我國CAP患者最常見的病原體，所以我們經驗治療應該覆蓋這兩種病原體。

非典型病原體在CAP中具有重要地位，為主要致病菌。歐美研究報告顯示，肺炎支原體和肺炎衣原體在CAP病原體分別占2%～16.4%和3%～10.5%，且常為混合性感染。2008年，亞洲七國12個研究中心對成人CAP非典型病原體流行病學調查顯示，肺炎支原體和肺炎衣原體急性感染率分別為11.4%和5.8%，總體感染率分別為17.1%和13.7%。

混合性感染不容忽視，我國流行病學調查結果顯示11.5%的患者存在兩種以上致病菌，期中以細菌合并非典型病原體的混合性感染居多。

討 論

隨著抗生素種類應用的不斷增加，各種感染性疾病得以有效治療的同時，細菌耐藥性也不斷增強，尤其是呼吸道感染的常見致病菌肺炎鏈球菌，其耐青霉素菌株出現的同時，肺炎鏈球菌對β-內酰胺類及大環內酯類的耐藥形勢也日趨嚴峻，特別是最近國內外報道的超級細菌的出現，更是對CAP致病菌耐藥性變遷及其治療帶來了新的挑戰。

因此，在現在醫學的抗感染的治療中，抗菌藥物的作用功不可沒，如何制定合理的治療方案，既能提高藥物的療效，減少抗生素的毒性反應，又能有效防止耐藥菌產生，從而達到優化抗感染的治療目的。藥代動力學(PK)和藥效動力學(PD)參數就是臨床制定抗生素給藥方案的主要依據。

PK/PD結合起來得到參數可以量化抗菌藥物的抗菌活性并評價抗生素對敏感細菌的累計殺傷力，所以我們一要提高給藥劑量，二要盡量選用MSW(耐藥選擇窗)窄的抗菌藥，三要通過聯合用藥關閉MSW。總之，抗菌藥物在臨床應用中以不同藥理學參數為基礎，制定合理、安全、有效的給藥方案，然后以血藥濃度-時間或效應參數作為反饋信息校正劑量方案，以到達良好的抗菌作用，降低不良反應。社區獲得性肺炎將會是一直伴隨人類存在的問題，而臨床醫生只有充分掌握各種抗生素武器的性質以及引起社區獲得性肺炎的病原學，在PK/PD理論的指導下進行最佳用藥，才能在避免耐藥菌產生的同時戰勝疾病。