宮腹腔鏡聯合手術診治不孕癥138例臨床分析

摘 要 目的：探討宮腹腔鏡聯合手術在女性不孕癥診治中的應用價值。方法：對138例不孕癥患者進行宮腹腔鏡聯合檢查及手術的臨床資料進行回顧性分析。結果：盆腔粘連和輸卵管阻塞是不孕癥主要原因，子宮內膜異位癥是次要原因。結論：宮腹腔鏡聯合診治不孕癥是目前診治女性不孕癥的最佳方法。

關鍵詞 不孕癥 宮腹腔鏡聯合

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.141

Abstract Objective:To explore the application value of hysteroscopy combined with laparoscopy in the therapy of female infertility.Methods:The clinical data of 138 cases of infertile famales who were examined by hysteroscopy combined with laparoscopy were analysed retrospectively.Results:Pelvic adhesion and fallopian tube obstruction were the main reason，Endometriosis was the second reason.Conclusions:Hysteroscopy combined with laparoscopy is the best method for the therapy of female infertility presently.This method is worth popularizing.

Key words Lnfertility female;Laparoscopy;Hysteroscopy

不孕癥病因復雜，輸卵管阻塞、卵巢病變和子宮因素為其常見病因。各種原因引起的盆腔病變如盆腔粘連也會影響輸卵管的功能或排卵。近年來，內鏡技術在婦科疾病特別是在不孕癥的診治中應用日益普及，在開展宮腔鏡與腹腔鏡診治不孕癥的同時，對有手術指征的患者將這兩種微創傷手術方法聯合應用，取得了較好的臨床效果。2008年5月～2010年5月采用宮腹腔鏡聯合手術治療不孕癥患者138例，現對臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

資料與方法

2008年5月～2010年5月收治不孕癥患者138例，其中原發不孕癥32例(23.19%)，年齡24～36歲，平均28歲，不孕時間2～8年，平均4.6年。繼發不孕癥106例(76.81%)，年齡26～38歲，平均32歲，不孕時間1～6年，平均3.2年。

宮腹腔鏡聯合鏡檢納入標準：符合女性不孕癥診斷標準［1］：子宮輸卵管碘油造影及婦科B超提示盆腔異常；多囊卵巢者性激素水平測定異常；排除男性不孕因素；心、肺、肝、腎等臟器功能檢查正常。

方法：Olympus宮、腹腔鏡器械各1套。月經干凈3～7天內，患者取膀胱截石位，在全麻下，常規消毒鋪巾，10mm Trocar于臍孔處直接穿刺入腹腔，置入腹腔鏡，氣腹成功后，再于髂前上嵴內側2～3cm無血管區穿刺5mm Trocar。常規陰道消毒，置入宮腔鏡器械，5%葡萄糖液體膨宮，膨宮壓力80～100mmHg，通過宮、腹腔鏡觀察宮腔形態、子宮內膜狀態和盆腔各臟器外觀，有無子宮肌瘤或卵巢囊腫存在，盆腔粘連情況、多囊卵巢和內異癥病灶等。在腹腔鏡直視下，宮腔注入稀釋美藍液進行輸卵管通液，觀察輸卵管柔軟度和蠕動，傘端形態和美蘭溢出情況，判斷有無輸卵管不孕因素存在。宮、腹腔鏡下同時行治療性操作：子宮內膜息肉切除術、子宮縱隔切除術、宮腔粘連分解術、黏膜下子宮肌瘤切除術、宮腔鏡下輸卵管插管或導絲疏通術、盆腔粘連松解術、輸卵管傘端造口術、內異癥病灶清除、卵巢囊腫剝離術、多囊卵巢多點電灼打孔術等。術后生理鹽水沖洗盆腔，注射防粘連劑醫用幾丁糖15ml于子宮輸卵管卵巢周圍。

結 果

病因統計：138例患者全部經宮腹腔鏡聯合診斷，盆腔粘連64例(46.38%)；單側或雙側輸卵管阻塞56例(40.58%)；子宮內膜異位癥18例(13.04%)；多囊卵巢12例(8.70%)；子宮肌瘤12例(8.70%)；卵巢腫瘤20例(14.49%)；宮腔粘連24例(17.39%)；子宮內膜息肉１4例(10.14%)；縱隔子宮4例(2.90%)；黏膜下子宮肌瘤4例(2.90%)。

宮腹腔鏡手術情況：全部行宮、腹腔鏡聯合操作。根據具體情況進行相應手術，如子宮內膜息肉切除術、子宮縱隔切除術、宮腔粘連分解術、黏膜下子宮肌瘤切除術、宮腔鏡下輸卵管插管或導絲疏通術、盆腔粘連松解術、輸卵管傘端造口術、內異癥病灶清除、卵巢囊腫剝離術、多囊卵巢多點電灼打孔術等。后在直視下輸卵管通液或宮腔鏡下輸卵管插管及導絲疏通術，56例患者的94條阻塞輸卵管(18例因輸卵管異位妊娠切除部分輸卵管)經過治療，83條輸卵管再通成功，輸卵管再通率88.3%。

并發癥及隨訪：無與宮腹腔鏡有關的手術并發癥。術后隨訪12個月，隨訪率100%，其中共有60例患者受孕，妊娠率43.48%，術后妊娠率、分娩率的最終統計和分類仍在進一步隨訪中。

討 論

不孕癥的病因復雜，最常見的原因是輸卵管阻塞，盆腔炎癥粘連，子宮內膜異位癥等［2］。目前，臨床常用的檢查診斷方法為子宮輸卵管碘油造影，基礎體溫測定，B超監測排卵，診斷性刮宮等，但都有其一定的局限性［3］。多次輸卵管通液還會引起宮頸管損傷，可能會導致新的感染［4］。隨著婦科內鏡技術的普及以及宮腹腔鏡聯合治療，使女性不孕癥診斷率明顯提高，通過治療，可提高妊娠率。

明確病因和診斷：腹腔鏡可清晰全面的觀察盆腔，對子宮、卵巢、輸卵管形態作出全面評價，判斷有無盆腔粘連、子宮內膜異位、盆腔結核等疾病，并同時進行治療，取活檢送病理以進一步明確診斷，并了解卵巢功能，獲得可靠診斷［5］。不孕癥患者盆腔粘連以輸卵管炎、子宮內膜異位、多囊卵巢等疾病居多，盆腔炎比子宮內膜異位更易引起輸卵管梗阻［6］。文獻報道輸卵管阻塞、扭曲及傘端粘連包裹仍然是女性不孕的主要原因［7］，術中發現，盆腔炎癥造成的盆腔粘連及輸卵管阻塞是導致不孕的主要原因，輸卵管粘連，扭曲，積水，阻塞是主要表現。直視下輸卵管通液可準確判斷輸卵管的通暢性，盆腔粘連、輸卵管遠端阻塞只有腹腔鏡手術才能使其恢復正常解剖形態和功能，而輸卵管近端阻塞通過宮腔鏡插管通液可達到疏通的目的。宮腔鏡可直接觀察宮腔內情況，對子宮內膜息肉、子宮內膜炎、縱膈子宮等子宮內疾患做出準確的判斷。有報道［8］，無法解釋的不孕婦女中有1/3發現子宮內膜異位癥。宮、腹腔鏡聯合檢查在直視下檢查宮腔和盆腔內生殖器，可以很快找到病變所在，提高診斷水平，彌補傳統診療方法的不足。

同時進行聯合手術治療：宮、腹腔鏡聯合手術通過腹腔鏡可直接觀察盆腔情況，了解輸卵管的形態改變、粘連范圍及梗阻部位，根據病變情況進行粘連松解、對于輸卵管積水和傘端包裹可以進行輸卵管造口術，可使輸卵管形態恢復正常；并通過宮腔鏡插管加壓通液或者導絲疏通使輸卵管恢復通暢，直視下通液，效果可靠。腹腔鏡探查可見巧克力囊腫、內異癥結節，進行巧克力囊腫剝除術、內膜異位癥結節電灼術。黏膜下子宮肌瘤、子宮縱隔、宮腔粘連也是不孕癥的原因之一，在宮腔鏡明確診斷的同時，準確定位，盡量切除病灶，減少了盲目性，使患者更易接受治療，并取得較好的治療效果。

宮、腹腔鏡聯合診治評價：宮腔鏡和腹腔鏡都有其局限性，二者聯合使用，能夠充分發揮兩者的優勢，臨床上經常遇到宮腔內和腹腔內的疾病須同時治療者，也有較復雜的宮腔內操作需用腹腔鏡監護者。與單一內鏡治療相比，聯合手術實現了兩種微創手術的優勢互補，拓寬了內鏡手術診治疾病的范圍和種類，患者只需經歷一次麻醉，可完成不同部位的手術，降低了手術風險，不增加患者的創傷和痛苦，體現了微創手術的優越性。

綜上所述，宮腹腔鏡聯合在女性不孕癥診治中具有無可比擬的優越性，在直視下明確病因診斷的同時進行相應的手術治療，手術操作簡單，安全有效，痛苦少，恢復快，并發癥少，患者樂于接受，值得進一步推廣。

參考文獻

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