顱內靜脈竇損傷的手術治療

關鍵詞 靜脈竇損傷 手術治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.145

在顱腦損傷中，靜脈竇損傷是一種并不少見的損傷類型，處理上因出血快、多，風險較大，也比較棘手。1995～2009年在顱腦手術中遇到靜脈竇損傷患者25例。現將治療體會總結報告如下。

資料與方法

一般資料：本組男17例，女8例，年齡15～63歲。車禍傷11例，高處墜落傷6例，鐵器擊傷4例，術中誤剪4例。入院至手術時間為30～240分。其中開放8例，閉合17例。上矢狀竇前1/3裂傷者16例，其中橫斷傷1例，后2/3裂傷者7例，橫竇裂傷2例。

臨床表現：術前GCS評分3～8分19例，其中雙側瞳孔散大，對光反射消失者2例，一側瞳孔散大，對光反射消失者17例；9～12分者5例；13～15分者1例。25例患者皆行頭部CT檢查，伴顱骨凹陷骨折10例；線性骨折6例，其中伴矢狀竇處凹陷骨折5例，伴橫竇處凹陷骨折2例，合并腦挫裂傷11例，硬膜下血腫8例。騎跨矢狀竇硬腦膜外血腫2例。

手術方法：所有患者術前備血，術中去骨瓣。矢狀竇及橫竇處凹陷骨折及騎跨矢狀竇硬腦膜外血腫的術中以凹陷骨折或血腫為中心，作略大于骨折或血腫范圍的馬蹄形皮瓣；如系開放傷，則以原創口為中心擴大頭皮切口，術前未考慮有靜脈竇損傷的患者采用外科額顳頂大骨瓣“問號”切口。上矢狀竇及橫竇處凹陷骨折及騎跨靜脈竇硬腦膜外血腫的術中骨折外的顱骨上鉆數個骨孔，用咬骨鉗咬開，打通骨孔，輕柔地取下竇上的碎骨片，立即用明膠海綿壓迫止血。其余病例在術中發現靜脈竇方向有大量出血，立即局部填塞后擴大骨窗顯露出血處，術中誤剪病例，為直視出血處，然后根據破口情況選擇修補方式。破口＜0.5cm，用筋膜片和EC膠粘連壓迫；破口在0.5cm以上者，用筋膜片和EC膠粘連壓迫結合兩側硬膜懸吊；上矢狀竇前1/3橫斷傷，因局部出血較大，給予貫穿縫扎止血。

結 果

術后25例患者，術后3天內死亡3例，中晚期死亡4例。所有患者復查CT均無靜脈竇再次出血及血栓形成。存活患者均無顱內感染。

討 論

上矢狀竇及橫竇，血流大且不具有彈性，損傷后管壁不易塌陷，傷后出血迅速，止血困難，如處理不當可出現嚴重的后遺癥甚至出現致命性的出血性休克，故手術者需術前迅速做出正確的診斷并設計好正確的手術方案，此環節至關重要。

術中發現大的出血，切勿緊張出現手忙腳亂現象，如生命體征不穩定，應局部填充或壓迫暫時止血，加大補血補液待生命體征穩定、準備充分后在進行處置。

神經外科吸引器多為低壓吸引器，一個吸引器很難完整顯露出血裂口，術中發現上矢狀竇及橫竇出血時，應顯露出血區域后局部壓迫，盡快調整為2個以上吸引器，快速完整清晰暴露出血處。

理論認為吻合裂口效果較好，但在實際操作中容易撕裂竇壁加重出血。裂口較小，＜0.5cm時，應用EC耳腦膠涂抹筋膜片直接黏合裂口，效果肯定。＞0.5cm時應用EC耳腦膠涂抹筋膜片，懸吊或縫合裂口兩側硬膜也可以達到肯定效果。上矢狀竇前1/3橫斷者采用結扎止血法，橫竇及上矢狀竇后部橫斷或大裂口出血壓迫和黏合無效時應自體血管移植修復［1］。

術中應與手術室工作人員及助手緊密配合，快速輕柔確切顯露出血處及止血，做到控制性低血壓收縮壓控制在≤90mmHg，可以減少出血，達到更好的效果。

參考文獻

1 段國升，朱誠.手術學全集:神經外科手術學［M］.北京:人民軍醫出版社，2004:100-104.