逐步控制性減壓術治療急性硬膜下血腫38例臨床觀察

摘 要 探討在標準大骨瓣減壓術的基礎上，采用逐步控制性減壓的方式清除急性硬膜下血腫的臨床療效。方法：收治急性硬膜下血腫患者38例，進行回顧性分析。結果：術后急性腦膨出、遲發性顱內血腫、骨窗腦組織嵌頓、腦干移位、大面積腦梗死的發生率較標準大骨瓣減壓術明顯降低；隨訪2個月～2年，平均8個月，預后按GOS評估法判定療效，較單純大骨瓣減壓術明顯提高，死亡率明顯下降，生活質量明顯提高。結論：采用逐步控制性減壓手術方式治療急性硬膜下血腫，可明顯減少術中并發癥的發生，降低傷殘率和死亡率是一種有效的方法。

關鍵詞 逐步控制性減壓 急性硬膜下血腫 腦膨出

急性硬膜下血腫主要發生于枕部著力受傷致額顳葉的對沖性腦挫裂傷。早期即有腦疝形成，傷殘率和死亡率較高［1］。采用外傷標準大骨瓣減壓術臨床已得到廣泛應用，在此基礎上采取逐步控制性減壓的手術方式治療急性硬膜下血腫，臨床上取得了較為滿意的效果。2007年10月～2011年10月收治急性硬膜下血腫患者38例，進行回顧性分析如下。

資料與方法

本組患者38例，男31例，女7例。男:女=4.4:1；年齡1.2～81歲，平均34.5歲；車禍25例，墜落傷7例，打擊傷4例，其他2例；GCS評分5分18例，6～8分20例；術前單側瞳孔散大26例，雙側瞳孔散大8例，無變化4例。

手術方式：在手術前診斷明確，無手術絕對禁忌證的情況下，全部采用全麻，均采用標準外傷大骨瓣手術切口。首先于顳極探查點切開一皮膚切口，剝離至骨膜，鉆孔切開硬腦膜放出部分硬膜下血腫作初步減壓，然后完成頭皮切口及顱骨骨窗后，將原切開硬膜擴大剪開，并于他處按硬腦膜剪開的預定方案剪開線上再剪開一切口，使硬膜下血腫自然溢出，也可以吸出部分血塊作進一步減壓，同時周邊作適當懸吊。使腦組織無急劇增高或腦搏動有恢復的情況下，按術后減張縫合硬腦膜的預定方案，剪開硬腦膜清除血腫及挫碎的腦組織，作徹底減壓，此時可用鹽水紗布覆蓋并輕壓大部分無挫傷的腦組織防止腦膨出，腦移位過快至腦干扭曲。最后徹底止血，顱內壓控制基本滿意后作硬腦膜減張縫合并在側裂處置硬腦膜下引流管至顱底，常規關顱。

討 論

急性硬膜下血腫主要原因是枕部受傷，對沖性傷額顳葉腦挫裂傷、出血而形成，大面積壓迫腦組織，使腦干移位，腦疝快速形成，死亡率及致殘率極高，需急診行開顱手術，其目的是通過借助清除血腫有效增加代償顱腔容積減輕腦組織繼發傷。

Becker等和江基堯相繼提出標準外傷大骨瓣開顱術治療單側急性幕上顱內血腫和腦挫裂傷，在國內已得到廣泛應用［2］，但由于術中減壓過快，顱內壓驟降，壓力填塞效應突然減輕或解除，可出現爆米花或發酵樣惡性腦膨出，致腦組織嵌頓，腦干扭曲等嚴重并發癥［3］。

近年來，國內如顧應江等及王玉海等均采用逐步控制性減壓的方式清除急性硬膜下血腫，可有效降低上述并發癥。其機理研究表明［4］，通過逐步控制性減壓，可防止由于突然減壓，使已受損血管、板障或硬腦膜剝離引起再出血。由于硬腦膜逐級分次剪開，其結構相對保持完整，可避免腦組織的反向快速再移位，從而防止局部腦疝形成，以致腦膨出，也防止腦血管的來回牽拉、扭曲，減少了大面積腦梗死的發生。由于顱內壓的速度下降，避免了顱內壓的劇烈變化以及腦灌注壓的突破，亦避免和減少術中出現惡性腦膨出。硬膜下置引流管于側裂處至顱底可放出腦脊液，引流出殘余和再滲出的紅細胞減少腦血管痙攣及蛛網膜下腔粘連，防止腦積水的發生。

綜上所述，急性硬膜下血腫主要發生于枕部著力受傷致額顳葉的對沖傷致額顳葉腦挫裂傷出血而形成，可快速腦疝形成，危及生命，急診采用在標準大骨瓣手術基礎上采取逐步控制性減壓術，可明顯降低術后并發癥的發生，可明顯提高生存率和生活質量，值得臨床推廣。

參考文獻

1 王忠誠，主編.王忠誠神經外科手術學.北京:科學出版社，2000:383.

2 江基堯，朱誠，羅其中，主編.現代顱腦損傷學.上海:第二軍醫大學出版社，2004:116-119.

3 曹繼文，聶柳，王鳴，等.開顱手術中惡性腦膨出的病因及防治方法探討.中國醫藥導報，2010，7:134-137.

4 王玉海，楊理坤，蔡學見，等.控制性減壓治療重型、特重型顱腦損傷.中華神經外科雜志，2010，26:819-822.