臨床CT指導下軟通道介入顱腦血腫引流術后護理

本文對47例微創介入顱內出血(血腫)清除術患者進行回顧性分析，現報告如下。

資料與方法

本組患者47例，男35例，女12例；年齡43～86歲，平均64.5歲。其中自發腦出血21例，急性硬膜外血腫10例，慢性硬膜下血腫13例，顱腦手術后顱內引流3例。入院昏迷25例，清醒22例。既往有高血壓史36例，血壓140/70mmHg～210/115mmHg。經頭顱CT確診出血部位：基底節腦出血11例，腦葉出血5例，腦室型出血5例。血腫破入腦室11例。有明顯外傷史18例，外傷史不明確5例。血腫量＜30ml26例，＞30ml11例，腦疝形成2例，繼發出血6例，死亡5例。以上手術3例在手術室進行，其余均在CT引導下進行。

手術方法：根據CT顯示的血腫，選擇血腫最大的斷層，即為穿刺平面，患者取平臥位，準確將CT信息在頭皮上標識出來，常規消毒皮膚，局部浸潤麻醉，根據穿刺點、應用凹槽手錐鈍性刺破頭皮顱骨三棱手錐錐透顱骨外板，插入引流導管送入血腫腔的遠端，緩慢旋轉拔出導引鋼針，將引流導管末端接注射器緩慢回抽數毫升或數十毫升陳舊性血液，達到緩解顱內壓的目的。固定引流管，縫合頭皮，將引流管接三通閥，連接顱壓調節瓶、引流袋。

術前護理

清醒患者入院后護士應主動介紹住院環境，管床醫生及護士，評估患者健康狀況，做好心理護理，介紹微創手術的特點，消除患者及家屬的焦慮、恐懼情緒，減輕其思想負擔，讓其能積極主動地配合治療。

昏迷患者入院后，應密嚴觀察病情，生命體征，體溫、脈搏、呼吸及血壓變化，做好搶救準備，保持呼吸道通暢，可將患者頭偏向一側，防止分泌物吸入呼吸道造成患者窒息，煩躁不安者加以約束帶或床擋保護，以防墜床摔傷。

做好基礎護理預防并發癥：加強口腔護理，防止口腔炎，定時翻身、叩背、吸痰，絕對臥床休息，24～48小時盡量避免搬動，患者頭部抬高15°～30°，減輕腦水腫，以防止再度出血，保持靜脈補液通暢，各項護理操作的時間要集中，避免對患者多次刺激。

進行各項護理操作時(如插管、翻身、吸痰、導尿)，動作要輕柔，以免患者因疼痛不適而掙扎導致再出血，避免情緒激動和突然用力。

保持大便通暢，必要時給予緩瀉藥。

注意保暖，保持室內清潔、安靜，經常通風換氣，減少陪客和探視。

積極做好術前準備，調控血壓，剃頭備皮，備好手術物品(顱腦引流器、利多卡因、尿激酶、注射器等)。

術前或術后停用或減量應用脫水利尿劑(甘露醇、甘油果糖、速尿)，因為手術通過受壓的腦組織的膨脹復原過程擠壓液化的血腫，血腫清除與腦組織復位同步進行，加快液化后出血的排空。

術后護理

術后患者取平臥位，頭部抬高15°～30°，并保持頭偏向一側，防止誤吸。煩躁患者必要時用約束帶約束，旁邊加護欄，病室溫度18～23℃，濕度50%～60%，保持空氣新鮮、安靜、整潔，限制探視。

嚴密觀察生命體征：認真觀察體溫、脈搏、呼吸及血壓變化，生命體征常隨病情變化而變化，病情惡化則表現為快而不規則呼吸，如呼吸急促、潮式呼吸、嘆息樣呼吸等，均說明呼吸中樞受到嚴重損害。隨著血腫的增大，顱內壓繼續升高，脈搏緩慢有力，呼吸快而不規則，結合患者的實際情況做出正確判斷及時報告醫生進行處理。

預防腦疝形成：嚴密觀察瞳孔及神志的變化，雙側瞳孔不等大，一側瞳孔進行性散大固定，對光反射遲鈍或消失，提示有顱內壓增高，腦疝的發生，常需進行緊急搶救，患者術后意識障礙加重或由清醒轉為昏睡或昏迷，多由繼發出血或引流不暢而形成顱內血腫，壓迫腦組織引起腦組織的缺血性損害而引起，需CT確診后根據病情行血腫清除術等。

妥善固定頭部引流管，正確把握引流管最高點的位置，觀察引流液的量、性質，若血凝塊堵塞引流不暢時應及時沖洗，沖洗時應嚴格無菌操作，預防逆行感染。注意防止引流管脫出，或被意識不清患者拽出［1］。

液化、引流護理：懸掛引流器的滴壺于患者的床頭，使滴壺的末端高出外耳孔10～20cm，低位懸掛集液袋，將尿激酶2萬～10萬U溶于3ml NS中，用5ml注射器抽取尿激酶溶液3ml，注入血腫腔內，關閉三通閥2～4小時后打開，引流，1～2次/日。因尿激酶能使血塊中纖維蛋白溶解，從而溶解血腫，達到解除或緩解高顱壓的目的。

保持頭部敷料清潔干燥，預防顱內感染：因為引流管注入有液化劑，穿刺口敷料會有大量血性液體滲出，及時為患者做好心理護理，避免患者恐懼，如血性液體滲出較多時應及時更換。

防止肺部感染，對于昏迷、禁食、危重患者每天應進行口腔護理2～3次，以保持口腔清潔濕潤，預防口腔感染，昏迷患者禁忌漱口。患者長期臥床，痰液墜積在肺部不易咳出，所以肺部感染最常見，給予定時翻身，叩背，吸痰，保持呼吸道通暢，防止墜積性肺炎的發生。一般每1～2小時翻身，叩背1次，刺激其咳嗽，痰多時給予吸痰。每次吸痰＜15秒。兩次間隔時間2～3分鐘，以防患者缺氧。根據病情給予地塞米松、慶大霉素、糜蛋白酶做超聲霧化治療，保持痰液稀釋，利于痰液排出。

預防褥瘡：做到“五勤一高”。“五勤”即勤翻身、勤整理、勤按摩、勤擦洗、勤更換。“一高”即高營養。每1～2小時翻身、按摩受壓部位，以促進局部血液循環。保持床鋪平整、干燥，如有尿濕，及時更換被服，及時清理排泄物。危重患者還可用氣墊床，避免發生褥瘡。

高熱護理：術后患者多數有高熱癥狀。體溫可達39.5℃，首選是物理降溫，如在頭部及大動脈處用冰袋冷敷(冰袋用毛巾包住，定時更換位置，以免凍傷)。或用乙醇擦浴。乙醇擦浴的同時注意觀察患者的面色，以免出現休克癥狀。必要時給予藥物降溫，采取降溫措施，30分鐘后應測體溫1次，做好記錄。

出院指導：出院時囑患者注意休息，飲食要清淡，日常保持適量的活動，促進血液循環和新陳代謝，避免情緒激動和過度勞累，教會家屬配合患者進行功能鍛煉的方法提高患者生活自理能力，促進疾病早日康復。

參考文獻

1 陳愛平，張維那.高血壓病患者的治療與健康教育.護理研究，2003，16(2):145.