經皮心包腔置管治療惡性心包積液的護理

關鍵詞 心包積液 置管引流 腔內注藥 護理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.332

惡性腫瘤轉移至心包可引起惡性心包積液，往往病情發展迅速，極易導致心包填塞，危及生命［1］。2009年10月對30例患者采用B超定位下單腔抗感染中心靜脈導管經皮置入心包腔，持續引流后注藥治療惡性心包積液，注入相關藥物，加強導管護理，注意臨床觀察。其中6例導管阻塞，4例導管滑脫，2例穿刺點炎癥，未見導管斷裂。心包腔置管引流積液后注入藥物可起到積極的治療作用，護理措施切實可行。取得了較好療效，護理報告如下。

資料與方法

2009年10月～2010年10月收治惡性心包積液患者30例，男12例，女18例；年齡30～68歲，平均49歲；肺癌11例，乳腺癌15例，食管癌4例。均經臨床病理明確診斷；臨床表現為呼吸困難、心悸、瀕危感，心界擴大，頸靜脈怒張，肢體水腫等；B超檢查心包積液在中量以上；導管平均留置時間16天，最長留置時間21天。

用物準備：ARROW中心靜脈穿刺包1個，肝素帽1只。一次性引流袋1個，透明生物敷貼1個，無菌手套1副，另備消毒藥品，局麻藥和急救藥品，心電監護，吸氧設備。

穿刺方法：患者取半臥位，B超檢查定位后，選擇積液最多且深的部位為穿刺點。常規消毒鋪巾，采用2%利多卡因行局部麻醉，穿刺針進入皮下后，保持負壓，緩慢進針，待有液體涌入注射器后，停止進針，沿注射器尾端的單向孔送入導絲，退出穿刺針，沿導絲送入16號導管10～15cm，退出導絲，局部敷貼固定。先抽取50ml積液送檢，然后接無菌引流袋緩慢引流，首次引流量宜＜300ml，連續引流3～5天，積液＜10ml/日后，根據患者具體情況由導管內注入藥物，注藥后夾閉導管，48小時后開放引流。觀察2天，無液體流出且B超證實無積液后，1周后重復治療，21天拔除導管。

護 理

⑴加強術前指導，減輕患者的焦慮情緒：大多數患者存在不同程度的焦慮情緒，術前由責任護士根據患者緊張焦慮程度運用醫學心理學知識進行針對性的指導，向患者講解置管的目的、方法、術中配合及成功病例等，加強心理護理，減輕患者緊張焦慮情緒，更好地配合治療。

⑵加強術中觀察配合，確保手術順利進行：協助患者擺好舒適、安全的體位，囑患者穿刺時勿活動、咳嗽及深呼吸，如患者有咳嗽感時，操作者應盡可能退出穿刺針，并囑患者張口呼吸，以防損傷肺組織而發生氣胸［2］。嚴密觀察患者的面色、血壓、脈搏、呼吸等病情變化，必要時給予心電監護及氧飽和度監測，隨時做好搶救準備。

⑶導管護理：①防止導管滑脫。導管置入后應再盤曲后給予透明生物敷貼固定，另外注意導管不要打折、過度扭曲、人為牽拉等。②防止堵塞：由于惡性心包積液血性積液居多，其纖維素易引起導管堵塞。本科采用間歇性引流，每次結束引流均給予稀釋肝素2～3ml沖管，肝素帽封管。若引流管堵塞，可給稀釋尿激酶液1ml充盈管腔，5～10分鐘回抽，應注意壓力不能過大，并觀察患者的反應，如有異常應停止處理，給予對癥處理。③預防感染：置管前局部皮膚清潔，置管過程嚴格無菌操作，術后應每2～3天更換敷貼，同時用碘伏給予穿刺點消毒，注意引流袋不可高于引流口，以防止逆行感染。

⑷導管引流護理：采取間歇性引流，首次引流量宜＜300ml，夾閉后間斷引流并控制流速，以免心包內壓力降低過快、過低，不能適應回心血量的驟增而引起心力衰竭。

⑸沿導管注藥：灌注的藥物宜現配現用，充分溶解。常用化療藥物有順鉑、白介素Ⅱ等，根據患者具體情況用藥，使用生理鹽水20～30ml稀釋藥物，首先回抽，一般見到少量積液，確認導管留置在心包腔內后，再逐漸緩慢推注5ml藥液，再回抽2～3ml，反復推抽使藥物與積液混勻，減少藥物對心包膜的刺激，引起心肌損害。注藥完畢后肝素帽封管，囑患者適當變換體位，使藥物均勻分布于心包腔內，注藥封管48～72小時后再行引流，同時灌注過程中隨時監測血壓、心率、體溫、呼吸的變化，發現異常及時處理。

⑹對癥處理：置管引流期間，嚴密觀察病情變化，加強生活護理，注意觀察穿刺處皮膚有無紅腫、疼痛，患者有無發熱、咳嗽、胸痛、胸悶、氣促等癥狀，如有異常，及時協助醫生進行治療。保持病房安靜、整潔，調整好患者舒適臥位，多進食高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，以增強機體免疫力，如注入為化療藥物，應指導患者多飲水。

結 果

本組30例均1次穿刺置管成功，心包填塞癥狀完全緩解。除1例術中出現心律失常外，其余29例均無并發癥發生。導管阻塞6例次(20%)，導管滑脫4例次(13%)，穿刺點炎癥2例次(0.6%)，未見導管斷裂。

討 論

惡性心包積液引起心包填塞是腫瘤患者的急癥，是引起患者死亡的原因之一，需立即處治。采用B超定位下心包腔留置抗感染靜脈導管，患者痛苦小，安全性高，療效顯著。傳統的治療手法為反復的心包穿刺抽吸，患者往往產生擔心疼痛、心臟損傷等恐懼心理，而心包腔留置導管，操作迅速簡單，穿刺針在心包腔內留置時間短，減輕了患者的恐懼心理；減少了穿刺次數，對心肌的損傷小，減輕了患者的痛苦，有效地保證了醫療安全；中到大量的心包積液，緊急情況下床旁操作即可。

心包腔內注藥可維持局部長時間的高藥物濃度［3］，全身反應小，安全有效，給患者增添了治療疾病的信心；妥善固定導管和引流裝置，患者行動方便，明顯提高患者的生活質量；合理的健康宣教和心理護理，提高了心包腔置管術的成功率，有效的護理措施避免了導管堵塞、脫落、繼發感染等現象的發生。

參考文獻

1 馬愛云，潘愛萍.置管引流并腔內化療治療惡性心包積液的護理［J］.泰州職業技術學院學報，2011，1(10):40-41.

2 鐘雪蓮，王淑云.心包穿刺置管引流治療惡性心包積液8例的護理［J］.中國誤診學雜志，2008，8(23):5671-5672.

3 寇衛政，牛紅蕊，王穎，等.導管持續引流并注射博來霉素治療惡性心包積液［J］.中國民康醫學，2009，21(2):99-100.