杭州市小營社區(qū)高血壓社區(qū)管理效果分析

摘要目的：通過對社區(qū)高血壓患者的健康管理，探討常見慢性病的社區(qū)管理方法。方法：對社區(qū)1246例高血壓患者采取隨機法分為研究組和對照組，研究組給予規(guī)范管理，隨訪1年。結果：研究組高血壓患者規(guī)律治療率、血壓控制率明顯提高，而高血壓并發(fā)心腦血管病及病死率明顯下降。結論：實施社區(qū)規(guī)范管理是控制高血壓和減少心腦血管并發(fā)癥的有效途徑。

關鍵詞 高血壓 社區(qū)規(guī)范管理 效果分析

高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素，其中腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發(fā)癥，不僅致殘、致死率高，而且嚴重消耗醫(yī)療和社會資源，給家庭和國家造成沉重負擔。隨著社會的高速發(fā)展、工作節(jié)奏的加快以及老齡化趨勢的加快，近年來我國高血壓發(fā)病率呈明顯的上升趨勢，至今高血壓患病率達20%，是社區(qū)患病率第一位的慢性疾病。依次推算，目前我國的高血壓患者至少2億。而且高血壓具有“三高三低”的特點，發(fā)病率、致殘率、病死率高，知曉率、治療率和控制率低。許多專家提出，要解決這一問題，需長期開展有效地社區(qū)干預活動，從社區(qū)做起，對高血壓患者實施社區(qū)管理。筆者通過對社區(qū)1246例高血壓患者實施社區(qū)管理的比對分析。現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一般資料：2008年收治高血壓患者共1246例，均符合我國采用的血壓的定義和分類(WHO/ISH，1999)標準，其中男592例，女654例；年齡38～95歲，平均69.6歲。

方法：由社區(qū)衛(wèi)生服務站團隊醫(yī)護人員采取入戶調查，并為居民進行一般體檢，包括測量血壓、血糖、身高、體重等，建立健康檔案，建檔的13580例中，高血壓1246例。1246例高血壓患者隨機分為研究組和對照組。兩組年齡、性別、血壓水平等一般資料比較均具有均衡性。

方法：首先對研究組依據(jù)患者的年齡、吸煙、飲酒、運動情況、家族心腦血管疾病發(fā)病情況等一般情況和體檢結果進行心血管危險因素評估，了解靶器官損害情況，結合血壓水平，按照高血壓危險分層標準，將高血壓患者分為低危、中危、高危和極高危組。研究組在常規(guī)藥物治療條件下，針對不同患者血壓的具體情況及生活方式特點，制定以下高血壓管理模式，對高血壓患者規(guī)律隨訪，制定個人目標血壓、建立科學合理的高血壓膳食、糾正不良生活方式，指導患者控制體重、適當運動，進行用藥指導、血壓監(jiān)測、健康教育。對照組常規(guī)藥物治療。

規(guī)律隨訪：低危高血壓患者為一級管理、中危高血壓為二級管理、高危、極高危為三級管理。按管理級別規(guī)定頻率進行隨訪，一級管理每3個月至少1次，二級管理每2個月至少1次，三級管理每1個月至少1次，隨訪內容包括血壓水平、用藥情況、非藥物治療措施及下次隨訪預約時間。隨訪結果記入管理卡，如發(fā)現(xiàn)一級、二級患者病情突然惡化，出現(xiàn)血壓升高或心腦血管疾病等高血壓相關疾病時，應及時對患者病情進行臨床評估，重新確定其危險層別，并從下個月起納入三級高血壓隨訪。與患者保持電話聯(lián)系，接受患者的咨詢，提醒和監(jiān)督患者。

藥物治療：根據(jù)高血壓患者的具體情況，實施個體化治療方案。選用藥物排序依次為鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、利尿劑，根據(jù)患者的血壓控制情況及其他臨床情況調整用藥，直至血壓達標，督促患者長期規(guī)律服藥。

生活方式干預：高血壓是一種“生活方式病”，認真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預防和控制高血壓。向研究組發(fā)放鹽勺、油壺，為控制食鹽及限油飲食提供依據(jù)，提倡每人每日食鹽量<6g，減少膳食脂肪，總脂肪＜總熱量的30%，油25～30g，少吃糖類和甜食；提倡戒煙、限酒；在控制飲食的基礎上，提倡步行、慢跑、太極拳等有氧運動，每周運動4～6次，每次＞30分鐘，控制體重，保持樂觀心態(tài)，培養(yǎng)興趣愛好，陶冶情操。

健康教育：每次隨訪時，醫(yī)生對患者進行面對面的健康教育；每月舉辦一次高血壓相關知識專題講座(包括診斷標準、并發(fā)癥以及引起高血壓各種相關因素)，使患者對其并發(fā)癥的危害性有足夠的認識。發(fā)放健康教育宣傳資料，科普書籍，健康處方。向患者開展熱線電話咨詢、解答問題。

評估指標：①飲酒：每日至少飲酒1次，飲酒量以酒精含量計算＞50ml；干預成功為不飲酒或飲葡萄酒每天≤50～100ml，白酒每天≤30ml，啤酒每天≤300ml。②食鹽過多：食鹽攝入量以發(fā)放2g的鹽勺為統(tǒng)一參考，≥10g/日為高鹽；干預成功為食鹽量≤6g/日。③不規(guī)則服藥：未按照醫(yī)囑時間、劑量服藥或自行加減藥物；干預成功為按醫(yī)囑服藥。④缺乏運動：體育鍛煉＜3次/周，或每月少于12次為缺乏運動；干預成功為體育鍛煉≥3次/周，每次≥30分鐘。

血壓控制目標：＜140/90mmHg，按全年監(jiān)測隨訪血壓情況分為優(yōu)良(≥3/4達標)，尚可(≥1/2達標)和不良(＜1/2達標)，優(yōu)良加尚可即為達標人數(shù)。

結果

規(guī)范管理前后患者的行為變化：通過對患者進行健康教育和行為干預，研究組人群中過量食鹽、飲酒、不規(guī)則服藥及缺乏體力活動的比例明顯下降，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結果見表2。

干預1年后，研究組的知曉率由42%提高到89%，規(guī)律治療率由30%提高到79%，血壓控制率由15%提高到54%，高血壓并發(fā)心腦血管病由11%降低到5%，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結果見表3。

討論

高血壓因其高患病率、高致殘率、高致死率，給社會帶來沉重的負擔，是威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題［1］。且高血壓存在知曉率低、治療率低、控制率低的特點。若想提高居民對高血壓的知曉率、治療率和控制率，降低并發(fā)癥的發(fā)生，減少病死率，單純依靠醫(yī)院門診治療是遠遠不夠的，必須重視并加強開展社區(qū)人群防治和對患者的管理。

本研究結果顯示，對目標人群進行社區(qū)規(guī)范化管理后，高血壓的知曉率、治療率和控制率明顯提高，高血壓并發(fā)心腦血管病的病死率明顯下降，本組資料中，通過主動干預，研究組的體育鍛煉、低鹽飲食，規(guī)律服藥者的比例明顯高于對照組，飲酒人數(shù)明顯減少，這是因為通過實施社區(qū)干預，患者增強了自我約束能力，主動克服不良的飲食習慣，另外社區(qū)醫(yī)生可以隨時發(fā)現(xiàn)問題，及時給予恰當處理和幫助，指導家屬協(xié)助建立規(guī)律健康的生活方式，減少發(fā)病危險因素。因此，對高血壓患者進行社區(qū)管理，實施社區(qū)綜合防治是控制高血壓、心腦血管病的必由之路［2］，也是改善目前高血壓防治現(xiàn)狀的有效途徑。因此必須積極推廣對高血壓患者的社區(qū)干預活動，充分發(fā)揮和應用社區(qū)衛(wèi)生服務可及性、連續(xù)性、綜合性的特點和優(yōu)勢，不斷地為高血壓患者提供優(yōu)質的服務和幫助，認真制定一個合理的、完善的、低成本的患者降壓方案，采取綜合干預措施。高血壓的社區(qū)防治任重而道遠，必須從以治療為重點轉向以預防保健為重點，以醫(yī)院為中心轉向以社區(qū)為中心。普及健康知識，改變不良生活習慣，達到降低高血壓發(fā)病率、致殘率和病死率的目的，努力提高人群的三級預防，最大限度地提高人民群眾的生活質量。

參考文獻

1 胡蓉，侯永蘭，黃曉波，等.重慶市老年人高血壓流行現(xiàn)狀及其影響因素分析［J］.中華老年醫(yī)學雜志，2008，27(3):225.

2 郭冀珍，趙連友，高血壓防治策略［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:1-22.