高血壓腦出血手術(shù)治療策略

高血壓腦出血又稱腦溢血、腦出血(HICH)，是危及生命的一種常見(jiàn)病，其死亡率及致殘率均很高。以中老年人多見(jiàn)，寒冷季節(jié)發(fā)病較多，大多在活動(dòng)狀態(tài)時(shí)起病，突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐，多有意識(shí)障礙，發(fā)病時(shí)血壓較高，神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與出血的部位和出血量有關(guān)。其治療效果一直是神經(jīng)內(nèi)外科爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。且對(duì)不同治療方法的選擇與療效存在爭(zhēng)議，但高血壓腦出血外科治療的確切療效已得到臨床驗(yàn)證［1～3］。而高血壓腦出血的手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)方法選擇等方面，仍存在爭(zhēng)議。現(xiàn)就HICH外科治療的研究綜述如下。

HICH手術(shù)治療的適應(yīng)證

外科手術(shù)治療高血壓腦出血的手術(shù)方式和適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)間窗仍然沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。綜合大多數(shù)研究結(jié)果，觀點(diǎn)較一致的說(shuō)法是：①患者清醒，出血量中等至大量的患者通常皮質(zhì)下、殼核出血＞30ml；②小腦血腫＞10ml，血腫直徑＞3cm，伴有腦干壓迫和伴有腦積水的患者；③中等至大量腦葉出血，出血后保留一定程度的意識(shí)和神經(jīng)功能，其后逐漸惡化，應(yīng)積極手術(shù)治療，挽救生命；④年輕患者；⑤微侵襲血腫清除術(shù)僅有微小針道損傷，適應(yīng)證可適當(dāng)放寬。如下情況可行非手術(shù)治療：①清醒、血腫量少(血腫量＜20ml)，無(wú)需手術(shù)可緩解的患者；②出血量少或神經(jīng)功能缺損較輕的患者；③患者處于深昏迷、瀕死狀態(tài)、呼吸驟停、雙側(cè)瞳孔散大者，禁忌手術(shù)。HICH的手術(shù)治療不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)某種術(shù)式明顯優(yōu)越，手術(shù)方法不能局限于一個(gè)固定的模式，要依據(jù)患者的臨床情況，結(jié)合出血部位和出血量選擇手術(shù)方式，在適宜時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)才可提高療效。

手術(shù)時(shí)間窗的選擇

腦出血后，由于血腫占位及伴發(fā)的腦水腫引起急性顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腦干受壓或腦疝，這是早期死亡的主要原因。因此，迅速有效地解除急性顱內(nèi)壓增高是治療成功的關(guān)鍵。高血壓腦出血手術(shù)治療的目的主要在于清除血腫，降低顱壓，促進(jìn)受壓的神經(jīng)元恢復(fù)，防止和減輕腦出血后的一系列繼發(fā)性的病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)于患者的預(yù)后有著明顯的影響。目前大多數(shù)學(xué)者傾向于早期或超早期手術(shù)(6～7小時(shí)以內(nèi))［1，5］。但有些學(xué)者提出過(guò)早的清除血腫容易導(dǎo)致再出血的風(fēng)險(xiǎn)，在出血后6小時(shí)或7小時(shí)內(nèi)手術(shù)治療有一定的風(fēng)險(xiǎn)性［4，6］。目前多傾向于中、小量出血手術(shù)時(shí)機(jī)6～24小時(shí)為妥，出血量大應(yīng)及時(shí)手術(shù)以挽救生命，要根據(jù)患者的具體情況做出合理的處理。

手術(shù)方式的選擇

大骨瓣開(kāi)顱血腫清除及皮質(zhì)造瘺術(shù)：該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)為直視下開(kāi)顱手術(shù)，清除血腫徹底，止血相對(duì)可靠、減壓充分是其優(yōu)勢(shì)。但手術(shù)創(chuàng)面明顯較大，皮質(zhì)造瘺進(jìn)入血腫對(duì)腦功能損傷較大，對(duì)于腦疝病人及血腫遠(yuǎn)離側(cè)裂時(shí)可以采用。該手術(shù)對(duì)手術(shù)設(shè)備要求相對(duì)較低，術(shù)中血腫清除后如腦壓較低、腦組織明顯塌陷，可將骨瓣復(fù)位，無(wú)須二次手術(shù)行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)，如清除血腫后腦壓仍較高、腦組織無(wú)明顯塌陷，應(yīng)果斷取出骨瓣，咬除蝶骨嵴外側(cè)骨質(zhì)，減張縫合硬腦膜后關(guān)顱。缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)程時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后腦組織水腫嚴(yán)重，易出現(xiàn)并發(fā)癥，具有一定的危險(xiǎn)性。

小骨窗顯微手術(shù)也稱鎖孔手術(shù)：在臨床應(yīng)用過(guò)程中強(qiáng)調(diào)“個(gè)體化”原則［7，8］。該術(shù)式兼有血腫抽吸引流術(shù)和大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)的兩種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，既能達(dá)到微創(chuàng)的目的，又能在直視下清除血腫，入路簡(jiǎn)捷、切口小，需要分離切開(kāi)的肌肉組織少，骨窗較小，不必要的腦暴露少，腦牽拉輕微，對(duì)患者的外觀影響小，可減少術(shù)中出血，術(shù)后反應(yīng)輕微。但該手術(shù)要求術(shù)者必須具備豐富的顯微手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，扎實(shí)的顯微手術(shù)基本功，能獨(dú)立地、穩(wěn)妥地處理手術(shù)中可能發(fā)生的意外，要同時(shí)兼顧安全、有效、微創(chuàng)手術(shù)要求，對(duì)手術(shù)器械的要求也相對(duì)較高。

立體定向或CT、MRI引導(dǎo)下鉆孔碎吸術(shù)：是近年來(lái)在鉆孔碎吸術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展的一項(xiàng)微創(chuàng)血腫清除術(shù)，創(chuàng)傷小，借助CT、MRI引導(dǎo)，可準(zhǔn)確地將穿刺針或吸引管置于血腫中心，除單純抽吸，還可利用超聲外科吸引器等將血凝塊破碎后吸除，或應(yīng)用溶栓藥物進(jìn)行血腫腔內(nèi)注射，以利于術(shù)后引流。難以耐受全麻手術(shù)的患者，合并有慢性疾病的老年患者，臨床癥狀較輕、或者僅有神經(jīng)功能障礙的患者，特別是出血時(shí)間較長(zhǎng)，血腫已機(jī)化，量較多，血腫難以自行吸收的患者可采用，研究證明，對(duì)于全身狀況較差，難以耐受手術(shù)和麻醉、高齡及有多種基礎(chǔ)疾病，部分出血量不大、意識(shí)清醒的癱瘓的高血壓腦出血病人可以提高病人的存活率［9，10］。

經(jīng)外側(cè)裂顯微手術(shù)：小骨瓣外側(cè)裂入路顯微手術(shù)費(fèi)時(shí)不多，骨瓣復(fù)位符合生理要求，避免患者術(shù)后心理障礙，也避免小骨窗開(kāi)顱肌肉的嚴(yán)密燒灼止血，與小骨窗開(kāi)顱相比，手術(shù)操作有一定空間，既能避開(kāi)外側(cè)裂血管，又能避開(kāi)重要功能區(qū)。目前普遍認(rèn)為經(jīng)外側(cè)裂入路無(wú)論從微創(chuàng)的意義還是從患者的療效上均具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［12］。外側(cè)裂位于額、顳葉之間，分表層與深部，表層含有1個(gè)主干和3個(gè)分支，內(nèi)有大腦中動(dòng)脈達(dá)額，外側(cè)裂內(nèi)有大腦中動(dòng)脈及其分支血管和Sylvien靜脈，經(jīng)側(cè)裂入路是丘腦出血手術(shù)的有效途徑，體現(xiàn)了微侵襲原則，外側(cè)裂為自然間隙，易分離，而后切開(kāi)島葉皮質(zhì)少許即達(dá)血腫，具有路徑短、腦損傷小的特點(diǎn)。顯微鏡下操作可以避免損傷血管，做到完善止血；顯微鏡下較完善的清除血腫，可以最大限度減少腦組織的損傷。

神經(jīng)內(nèi)鏡與立體定向技術(shù)結(jié)合：利用立體定向技術(shù)的準(zhǔn)確性和內(nèi)鏡手術(shù)微侵襲性，對(duì)正常腦組織牽拉損傷小［11］。但術(shù)中止血不徹底，易繼發(fā)出血，止血易損傷腦組織，且手術(shù)條件要求及術(shù)式操作熟練程度、技巧要求嚴(yán)格。由于目前還處在探索階段，研究相對(duì)較少。

影響預(yù)后的因素分析

高血壓腦出血術(shù)后的預(yù)后主要與基礎(chǔ)性疾病有關(guān)，高血壓和缺血性心臟病常提示預(yù)后不良。高齡患者有較多的基礎(chǔ)病且腦出血后易患心肺及其他器官并發(fā)癥，這使老年ICH患者的病死率較高；同時(shí)，出血部位的不同也是影響病人預(yù)后的一個(gè)主要因素，對(duì)于丘腦和殼核出血的患者，入院時(shí)的平均動(dòng)脈壓升高可能增加病死率，而對(duì)于皮層下、小腦和腦干出血的病人，平均動(dòng)脈壓則與預(yù)后無(wú)關(guān)。其他因素如，性別、脈率、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(如血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、尿素、肌酐等)，在多數(shù)研究中被認(rèn)為對(duì)判斷預(yù)后無(wú)意義。

展 望

迄今為止，臨床上還沒(méi)有可以極大地改善高血壓腦出血預(yù)后、降低病死率及致殘率的治療方法和預(yù)防措施。至于外科治療的適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法也沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)識(shí)，其中手術(shù)方式中經(jīng)外側(cè)裂顯微手術(shù)目前為廣大神經(jīng)外科醫(yī)生所認(rèn)同，但隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡及應(yīng)用影像設(shè)備的立體空間定位有望成為新的手術(shù)治療高血壓腦出血的又一里程碑。目前迫切需要多中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，現(xiàn)在正在進(jìn)行治療國(guó)際性協(xié)作研究有可能實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)。

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