5歲以下兒童營養不良的調查及干預研究進展

兒童營養狀況是社會經濟、衛生保健、膳食營養狀況和文化教育的綜合反映，5歲以下兒童營養不良不僅會造成兒童當前身體和智力的發育遲緩，同時還會增加成年時期患肥胖、高血壓、糖尿病等慢性疾病的危險［1］。營養不良是發展中國家兒童的常見病，嚴重影響兒童的身體健康和生長發育水平［2］。我國是多民族國家，經濟文化發展極不平衡，飲食習慣和膳食結構各有不同，因此影響了各地區的兒童營養狀況也良莠不齊。根據《中國兒童發展綱要(2011年～2020年)》要求，5歲以下兒童生長遲緩率控制在7%以下，低體重率降低到5%以下。低體重率常用于作為兒童營養不良患病率［3］。目前國內各省市以降低兒童營養不良發病率、提高兒童健康水平為主要目標，已不斷深入調查和研究兒童營養不良的發病率及致病因素，并提出相應的干預措施，各種討論已成為臨床研究的熱點，現綜述如下。

評價兒童生長發育的指標

評價參數：用不同年齡階段、不同性別的健康兒童的體重、身高的測量數值，與所檢查兒童的體重、身高數值進行對照，看看被檢兒童的生長發育處于什么水平，這些不同年齡、不同性別健康兒童的體重、身高的測量數值就是參數。以下為幾種常見參數：全國九市標準和WHO標準，運用WHO標準評價我國兒童生長發育水平及營養狀況更為合理［4］。

評價指標：身高和體重是評價兒童生長發育和營養狀況常用的指標。采用年齡、體重、身高3個變量值，年齡別體重，年齡別身高，身高別體重。①生長遲緩：指兒童按年齡的身高低于標準身高中位數減兩個標準差。它反映兒童慢性營養不良。②低體重：指兒童按年齡的體重低于標準體重中位數減兩個標準差。低體重率常用于作為兒童營養不良患病率。③消瘦：指兒童按身高的體重低于標準中位數減兩個標準差。它反映近期急性兒童營養不良。

不同地區5歲以下兒童的營養不良患病情況

兒童營養不良包括生長遲緩、低體重、消瘦和微量營養素缺乏。根據WHO的報告，發展中國家兒童營養不良問題嚴重，地區差異顯著［5］。2006年0～5歲兒童中有25%中度低體重，9%重度低體重，31%生長遲緩，11%消瘦。該人群主要集中在南亞和非洲中西部，中度低體重兒童分別為42%和28%，生長遲緩分別為46%和36%，消瘦分別為18%和10%。此外，發展中國家兒童貧血患病率約是發達國家的2倍多，分別為42%和17%。1990年以來中國各個地區都不斷地進行5歲以下兒童營養狀況調查，2000年陳明霞等對中國不同地區5歲以下營養不良兒童進行調查［6］，低體重率10.13%，生長遲緩率14.38%。其中城市地區低體重率3.0%，生長遲緩率2.9%；一般農村低體重率10.2%，生長遲緩率15.1%；貧困農村低體重率21.0%，生長遲緩率30.7%。2006年中國5歲以下兒童生長遲緩率9.9%，低體重率5.9%，消瘦率2.2%。于冬梅等2009年中國貧困地區5歲以下兒童生長遲緩率15.9%［7］，低體重率7.8%，消瘦率3.7%。各種調查結果顯示，農村地區5歲以下兒童營養不良發生率明顯高于城市，貧困地區明顯高于經濟發達地區。

兒童營養不良危險因素分析

相關家庭與社會因素：兒童生長發育與居住地的地理環境、經濟水平，具體到家庭收入水平密切相關［8］。居住地偏遠、交通不方便，食物生產及運輸困難，導致家庭食物資源匱乏及品種單一，這是影響膳食營養的直接因素。影響家庭食物資源的因素，還包括家庭生活習慣、營養知識、態度等多種因素。20世紀90年代以來，我國經濟發展迅速，農村地區外出務工人員逐漸增加，隨之而來的是留守兒童的增多和母親看護的減少。這些變化直接影響著兒童母乳喂養狀況和膳食質量。研究顯示，農村外出務工婦女的子女，6個月以內母乳喂養率僅61%，其他職業的農村婦女的子女在此期間母乳喂養率91%；務工婦女的1歲以下子女生長遲緩率12.9%，而在家鄉務農和從事家務的婦女的子女生長遲緩率5.38%［9］。

安全飲水：安全飲水是反映一個地區的經濟、衛生設施和疾病狀況的重要指標，自來水的使用率與兒童營養狀況密切相關。飲用生水和非自來水者，水質不衛生是導致小兒胃腸感染的誘因，也可直接導致營養不良［10］。

添加輔食時間和種類：12～35個月為生長遲緩和低體重發生的高峰期，此后仍維持在較高水平。分析其原因可能是在堅持母乳喂養的同時，未能得到及時的、營養良好的輔食添加［11］。6個月以后營養不良發病率逐漸上升，小兒生長快，母乳營養逐漸不能滿足小兒需要，但許多家長缺乏科學喂養知識，未能及時添加或添加不當，品種單一，還有部分小兒由于輔食添加太遲，斷奶時留戀母乳，不愿接受其他食物喂養而導致營養不良也是一個原因［12］。

喂養和飲食習慣：4個月以內小兒的喂養方式可影響小兒的營養狀況，非母乳喂養兒營養不良患病率高。小兒4～6個月后，應按輔食添加原則及時添加各種食品，添加過晚或不當可引起各類營養缺乏病，導致營養不良［13］。喂養和飲食因素與兒童營養狀況密切相關，缺乏科學喂養、偏食與挑食、飲食習慣，是導致營養不良的重要因素［14］。

疾病：經常患病是兒童營養不良的危險因素［15］，由于兒童患病后一方面會引起食欲下降，食物攝入和吸收減少，而且某些疾病如腸道寄生蟲病等也會影響營養素的吸收和利用，另一方面某些疾病增加營養物丟失和消耗而引起營養不良。其中兒童期發病率較高的呼吸道感染、腹瀉、貧血及佝僂病與營養不良具有非常顯著性意義［16］。

5歲以下兒童營養不良的干預進展

5歲以下營養不良兒童常同時存在生長遲緩、低體重和微量營養素缺乏等多種問題，營養不良的發生也是由多種原因引起，各種原因之間又相互影響，因此通常在對特定環境分析的前提下采取多種措施進行綜合干預。1998年UNICEF在“地區技術援助項目”中提出［17］，針對7個亞洲國家兒童的社區基礎干預活動應包括生長促進(生長監測、母乳喂養促進和適宜輔食添加促進)、疾病管理(腹瀉前后的喂養、口腔衛生狀況等)、微量營養素補充(兒童6個月齡開始的維生素A補充、貧血流行地區的鐵補充)、促進碘鹽食用、驅蟲、食物補助。

營養相關知識教育：應加強培養基層兒童保健工作者并大力開展群眾性營養相關知識教育，相關的營養知識教育內容主要包括母乳喂養、輔食添加及學齡前兒童喂養。父母的營養知識和態度直接影響著兒童的喂養。教育方式可采用：①衛生行政部門針對基層兒童保健醫師定期組織保健相關知識培訓，使基層保健醫生正確的營養知識及指導合理喂養方法，有效的實施從嬰兒的定期生長監測、疾病管理、兒童免疫、營養治療到相關兒童營養保健工作；張丹霞等研究表明［18］，通過3年的社區健康干預，進一步降低了嬰幼兒營養不良患病率。②針對兒童父母及看護人，可采用健康講堂、保健機構設置宣傳板報及發放營養知識宣傳資料、通過網絡媒體宣傳合理喂養知識等，幫助群眾樹立相關營養意識、掌握營養知識和技能，為最終達到或影響其相關營養行為打下基礎。1990～1995年在全國27個省101個縣實施的“兒童營養監測與改善項目”表明［19］，采取營養教育為主的改善措施，特別是針對兒童喂養的關鍵環節，對減少兒童營養不良的發生起到重要作用。

5歲以下兒童的食物保障：促進6個月內的純母乳喂養，促進6～24個月的輔食添加。宣傳斷奶期的喂養方法，給小兒及時的、循序漸進的添加合理的多種輔食［20］。向居民廣泛宣傳平衡膳食，在農村貧困地區推動大豆及豆制品消費，以彌補動物性蛋白質攝入的不足；提高輔食添加的量和質，提高輔食中動物性食物、豆類以及蔬菜水果的添加率［21］。食物強化和營養素補充，可在短期內快速改善營養不良狀況。針對5歲以下兒童營養不良中礦物質及維生素缺乏的主要問題，這項措施是糾正和預防相關營養缺乏病的主要途徑。Grotto等研究表明［22］，強化或補充維生A可減少6～59個月兒童死亡率；給正常兒童補充預防劑量鋅，則其患腹瀉、嚴重腹瀉或痢疾、持續腹瀉和下呼吸道感染的幾率較少，兒童死亡率下降［23］；對已患有腹瀉的兒童補充鋅可使腹瀉的持續時間、次數、下呼吸道感染率和死亡率下降。

改善衛生保健設施及開展綜合性干預措施：衛生保健設施及生活環境的好壞直接影響著兒童的患病情況。隨著國家經濟發展，應加大對社區兒童保健及農村衛生機構兒童保健硬件設施的投入，如提供兒童保健體檢用的房屋、保暖設備、測量稱、身高尺、配備專業的兒童保健醫生。對中重度營養不良的兒童實行三級轉診制度，在條件好的兒童保健門診開展：營養咨詢門診、定期健康及營養知識講座、個體或集體兒童膳食分析、兒童飲食行為干預、維生素和微量元素定期檢查、中醫中藥治療輔助治療、患病兒童的規范管理等綜合性干預措施。周萌泥等研究認為［24］，采取合理的綜合干預措施可有效降低營養不良患病率，是改善兒童營養狀況的有效手段。中醫中藥可以促進胃腸道對營養物質的消化、吸收、利用，并能對患兒全身器官系統功能進行綜合調理。

改善貧困地區兒童的居住環境：貧困地區兒童的住房、衛生條件等方面落后于城市，營養性疾病的發生率明顯高于城市，政府應對貧困地區兒童開展“營養扶貧”行動，并將其納入政府扶貧目標，制訂相應政策措施，提供必要資金支持，改善他們的居住環境及衛生條件。另外應在全社會廣泛宣教飲用自來水的意義所在，特別是在無條件使用自來水的廣大農村，應該盡量提倡使用深井水和管道式供水等［25］。

綜上所述，營養不良仍是威脅我國5歲以下兒童健康狀況的嚴重問題，營養干預方案的制定和實施需要社會多方面力量的支持及多種方法途徑的全面分析才能達到理想效果。加強國家營養政策和計劃的制定，通過改善經濟狀況、規范管理兒童疾病等方面，對大范圍、持續減少兒童營養不良起到環境支持和推動作用。

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