對基層醫(yī)院1000張門診處方分析

為了加強(qiáng)處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，從2011年9月開始，成立了處方點(diǎn)評小組。點(diǎn)評小組根據(jù)《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評規(guī)范》的通知精神，隨機(jī)抽取當(dāng)年1～9月的門診處方共1000張進(jìn)行了初步的點(diǎn)評分析。其結(jié)果如下。

所抽取的處方1～6月部分使用了國家基本藥物，6月以后處方全部使用的是國家基本藥物。其中使用抗菌藥物處方716張，占處方總數(shù)的71.6%，使用的注射劑處方136張，占處方總數(shù)的13.6%。合理處方總數(shù)440張，合格率44%，不合理處方總數(shù)560張，不合格率56%。不合理處方主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

處方不規(guī)范

處方的前記內(nèi)容缺項(xiàng)，部分處方只有患者的姓名，沒有性別年齡，沒填寫開據(jù)日期或日期填寫不完整。部分處方無臨床診斷或臨床診斷書寫不全。

處方書寫不規(guī)范：①少數(shù)處方書寫字跡潦草，無法辨認(rèn)；②部分處方藥品只寫數(shù)量，沒有劑量和規(guī)格，連用法用量都不清楚；③一些處方未使用藥品規(guī)范名稱開具處方，自行編制代碼或縮寫藥品名稱，如：撲爾敏(TM)、甲硝唑(MDZ)、地塞米松(地米)、頭孢曲松鈉(頭曲)等；④所有超劑量和超時(shí)間用藥未注明原因和再次簽名。處方修改處未簽名，也未注明修改日期。

處方用藥不適宜

抗菌藥物的不合理應(yīng)用：①無指征的預(yù)防用藥：70%的處方用了抗菌藥物(48例無臨床診斷)，有臨床診斷而無感染指征的病例，如感冒、神經(jīng)病、高血壓、高血糖、骨質(zhì)增生、眩暈等，不同程度地應(yīng)用了青霉素類和頭孢菌素類，并且部分處方還使用了價(jià)格比較昂貴的抗生素。②抗菌藥品的品種選擇不適宜：172例胃炎患者中，不管有無感染指征，都用了抗生素。其中有80例選擇了有適應(yīng)證的阿莫西林，92例選擇了與適應(yīng)證無關(guān)的抗菌藥物(頭孢氨芐68例，頭孢呋辛12例，美洛西林8例，諾氟沙星4例)。③抗菌藥物品種聯(lián)用過多，聯(lián)用兩種以上的占1/3，有的處方甚至聯(lián)用了5～6種不同品種的抗菌藥物。④給藥的次數(shù)不合理：不按藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)相結(jié)合的原則給藥?？诜咕幣c聯(lián)用的其他藥物，無論藥物半衰期的長短，80%以上的處方都是3次/日給藥。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用的制定的給藥次數(shù)的原則，青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素等清除半衰期短，應(yīng)一天多次給藥，氟喹諾酮類，氨醛糖苷類應(yīng)1次/日給藥。

激素的不合理應(yīng)用：136張?zhí)幏街?，?/3都使用了腎上腺皮質(zhì)激素，或靜脈滴注、或靜推注或肌肉注射。如臨床診斷為上呼吸道感染、小兒發(fā)熱、口腔潰瘍、淋巴腫大等，都不同程度使用了地塞米松注射劑，把激素類藥物作為抗菌藥物和退熱藥物使用，形成了激素的濫用。

臨床診斷不全的用藥不宜：如臨床診斷只有骨質(zhì)增生的患者，聯(lián)用了頭孢氨芐和卡托普利；診斷為胃炎患者，聯(lián)用了對乙氨醛酚和甘草片或天王補(bǔ)心片等。

藥品劑型與給藥途徑不適宜：少數(shù)處方把肌肉注射藥用于靜脈推注(本院職工靜脈推注林可霉素注射劑，發(fā)生了嚴(yán)重的過敏反應(yīng))；注射劑用于口服和黏膜給藥(如慶大霉素注射劑口服，安乃近注射液滴鼻)；小兒用成人藥物，應(yīng)當(dāng)整片吞服的控釋，緩釋制劑及腸溶片研細(xì)分服(如茶堿緩釋片，紅霉素腸溶片研細(xì)用于小兒分服)，把內(nèi)服藥用于外用(如口服制菌霉素片和甲硝唑片用于陰道塞藥)。

聯(lián)合用藥不適宜，表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①同類藥配伍：螺旋霉素與紅霉素同服；多潘立酮與胃復(fù)安同服；靜滴青霉素，口服青霉素V鉀或阿莫西林；靜注頭孢曲松鈉口服頭孢氨芐等。②藥理作用相拮抗的藥理配伍：如多潘立酮與抗膽堿藥同服，氨茶堿與β-受體阻滯劑(心得安，美托洛爾)等口服，紅霉素與林可霉素聯(lián)用等。③藥理作用相互減弱的藥物配伍：如胃黏膜保護(hù)劑硫糖鋁、膠體果膠鉍等與多潘立酮聯(lián)用；卡托普利等降壓藥與布洛芬，雙氯芬酸鈉等非甾體抗炎藥同服；丹參與維生素C同服等。④不良反應(yīng)增加的藥物配伍：如紅霉素與氨茶堿聯(lián)用，地高幸與異搏定或與心得安3種藥物長時(shí)間聯(lián)用等。

不合理處方問題存在的原因

管理的原因：本院原領(lǐng)導(dǎo)班子對《藥品管理法》和《處方管理辦法》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法規(guī)不夠重視，宣傳不到位，沒有認(rèn)真具體落實(shí)，缺乏監(jiān)督管理機(jī)制。原管理者重視醫(yī)師輕視藥師的思想嚴(yán)重。對藥師的臨床用藥干預(yù)置之不理，不重視藥師隊(duì)伍建設(shè)，只要求藥師對處方進(jìn)行調(diào)配，取正確藥，數(shù)清藥片就行。給藥劑人員待遇很低，比一般醫(yī)生差幾倍，比業(yè)務(wù)好的醫(yī)生差幾十倍。

醫(yī)務(wù)人員的原因：醫(yī)藥知識不足，合理用藥意識不強(qiáng)，缺少處方管理和藥品管理法律法規(guī)意識，不能很好掌握用藥原則。受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)，自我意識強(qiáng)烈，一切與獎(jiǎng)金掛鉤，開大處方、用多藥、用貴藥、濫用抗生素。不顧處方質(zhì)量，只顧處方價(jià)格。

我院對不合理處方的解決辦法

我院新任領(lǐng)導(dǎo)班子根據(jù)本單位的實(shí)際狀況，從本單位的發(fā)展實(shí)際出發(fā)，加強(qiáng)了對處方的管理，制定了整改措施。建立起了領(lǐng)導(dǎo)、專家、醫(yī)、藥、護(hù)人員參加的“合理用藥監(jiān)督小組”，堅(jiān)決打擊了藥品促銷活動(dòng)，建立起了臨床藥學(xué)組織，加強(qiáng)臨床用藥監(jiān)護(hù)。加強(qiáng)了對臨床醫(yī)生的相關(guān)法律法規(guī)和專業(yè)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，明確診斷對癥選藥，合理使用抗生素，嚴(yán)格控制預(yù)防用藥和激素的濫用。我院新任領(lǐng)導(dǎo)班子同時(shí)還注重了藥師隊(duì)伍的培養(yǎng)和建設(shè)，加強(qiáng)了藥師藥品法規(guī)、處方管理和專業(yè)知識學(xué)習(xí)，加強(qiáng)了藥品知識宣傳和處方用藥監(jiān)督及臨床用藥指導(dǎo)，嚴(yán)格的把握合理用藥知識關(guān)。

經(jīng)過2個(gè)月的整改，使處方合格率由原來的44%上升到98%。新領(lǐng)導(dǎo)班子還決心以100%的合格率真正使全院醫(yī)務(wù)人員做到服務(wù)好，質(zhì)量好，醫(yī)德好，讓群眾滿意，為爭創(chuàng)二級醫(yī)院做出更大的努力。