心房顫動藥物應用再認識

關鍵詞 心房顫動 藥物 應用

心房顫動是臨床實踐中最常見的心律失常，大約占因心律失常住院患者的1/3，它帶來很多臨床問題，包括死亡、血栓栓塞、腦卒中、心力衰竭以及其他一系列并發癥，此外房顫還可引起心悸、乏力等癥狀。現就近年來房顫治療的進展現狀總結如下。

房顫的藥物治療

β-受體阻滯劑：AFFIRM研究顯示，β-受體阻滯劑是控制心室率最有效的藥物，可以使70%的患者達到目標心率，靜脈應用普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾或艾司洛爾，可以有效控制心房顫動患者的心室率，尤其在腎上腺能神經張力較高的情況下，這類藥物的療效會更加明顯。索他洛爾是非選擇性β-受體阻滯劑，兼有Ⅲ類抗心律失常作用，常用于房顫患者的節律控制，可以滿意控制心房顫動復發時的心室率。對活動時心率的控制優于美托洛爾、阿替洛爾。卡維地洛同樣可以降低靜息和運動時心室率，并減少室早的發生。靜脈應用短效β-受體阻滯劑艾司洛爾，可對近期發生的房顫復律有一定療效，考慮其復律作用可能源于心室率減慢，但對持續性房顫無效。

胺碘酮：5項薈萃分析比較了胺碘酮與安慰劑或其他藥物對新發房顫復律的療效，表明胺碘酮的療效主要表現在用藥后6～8小時和24小時，而1～2小時的優勢不明顯。胺碘酮的復律作用相對Ⅰc類藥物滯后，對新發房顫的復律效果并不優于其他抗心律失常藥，但可相對安全應用于器質性心臟病，如左心室功能不全者。值得注意的是，胺碘酮成功復律的患者，均在7天之后轉復，甚至延續至28天。胺碘酮同時具備抗交感神經和鈣通道拮抗活性，抑制房室傳導可有效控制房顫心室率，但胺碘酮具有潛在致命毒性包括肺纖維化、肝損害和致心律失常作用，日光性皮炎，角膜色素沉著等不良反應只能成為心室率控制的二線用藥。

非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑：非二氫吡啶類鈣拮抗劑維拉帕米和地爾硫常用于房顫的治療，靜脈推注后，二者均可有效控制心室率，但由于負性肌力作用，應慎用于心力衰竭患者，但對支氣管痙攣和慢性阻塞性肺病患者，維拉帕米和地爾硫比β-受體阻滯劑更適于長期應用。目前尚未證明該藥物對新發房顫或持續房顫具有心律轉復作用。

地高辛：靜脈注射地高辛可降低靜息時房顫的心室率，但對房顫的轉復并不比安慰劑有效，甚至于導致持續性心房顫動。地高辛對陣發性房顫的心率控制作用有限，而對持續性房顫尤其合并心力衰竭的患者可以達到一定程度的控制，由于有更為有效的藥物，地高辛不再作為快速控制心房顫動的一線用藥，僅用于心力衰竭或左心功能不全以及那些活動很少、沒必要控制活動時心室率的患者。

多非特利：多非特利可有效轉復房顫和房撲，但對心室率控制療效欠佳。心房顫動持續時間＞1周的患者口服多非特利復律比安慰劑更有效，其對房撲的復律比房顫更有效。但口服用藥起效慢，可用于左室功能重度障礙的患者，該藥可延長QT間期，并發扭轉性室速。

普羅帕酮：12項安慰劑對照研究顯示，口服普羅帕酮(600mg)對近期發生心房顫動的成功轉復率56%～83%。但因有快速房撲、室性心動過速、室內傳導阻滯、低血壓、心動過緩等不良反應，應用于器性心臟病患者如何調整劑量，現有資料證據不充分應慎用，充血性心力衰竭或嚴重阻塞性肺病患者應禁用。

ACEI或ARB：臨床研究證實，血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)可以降低房顫發生率。ACEI可減低心房壓力，減少房性早搏發生率，減少心肌纖維化，并減少復律治療后房顫復發率。

他汀類藥物：現有資料支持他汀類藥物在孤立性持續性房顫患者有維持竇性心律作用。還可以降低直流電復律后心房顫動的復發率，并且不影響除顫閾值。目前機制尚不清，可能涉及阻止冠脈疾病進展效應和抗炎抗氧化有關。

抗血小板：大多文獻認為，對于＜65歲，無高血壓，栓塞病史，近期有心衰病史的房顫患者，使用阿司匹林300～325mg/日，預防栓塞并發癥即安全又有效，對于＞65歲，特別是75歲以上，有基礎心臟病或危險因素的房顫患者，則應用華法林。

抗凝藥應用：華法林是目前明確可以降低房顫患者卒中和栓塞風險，降低死亡率的藥物，被譽為房顫藥物治療的基石［1］。由于其潛在的出血風險臨床應用中應遵循ACC/AHA/ESC更新的AF指南，因人而異，并監測INR。應用華法林應檢測凝血指標，使INR(國際標準化比值)維持于2.0～3.0，由于老年人對華法林治療敏感性較高，易發生出血，尤其是顱內出血并發癥，INR控制在1.8～2.0為宜。

房顫的其他治療

房顫的直流電復律治療：對于伴心肌缺少、癥狀性低血壓、藥物治療無效患者以及房顫伴預激綜合征患者、快速心動過速、血液動力學不穩定則應積極施行直流電復律治療。

外科手術治療：外科手術治療是預防房顫復發的有效治療手段，其中以Cox建宮術療效好、成功率較高，但由于需體外循環，尚未廣泛應用于非心臟手術的患者，正在研究減少創傷的改良方法，包括經胸微創和經皮導管技術，有望成為大多數房顫患者可接受的替代治療方法。

導管消融：隨著導管射頻消融技術的不斷成熟和發展，受治人數大幅攀升。目前治療房顫作為一種新興手段，代表房顫治療最主要方向，已迅速為廣大電生理專家和患者所接受［2］。

起搏治療：目前對伴有癥狀性心動過緩以及需要使用減慢心率藥物的患者可以行起搏器治療，但房顫不是永久性起搏的指征，對無心動過緩，不需植入起搏器患者不應考慮用起搏方法預防房顫。

總之，房顫的治療包括病因治療以及對心律失常的治療和預防血栓栓塞的治療，控制心室率的效果至少與轉復并維持竇律相當的概念逐漸被接受。抗凝治療作為房顫治療中最為重要的基石，也越來越受重視。導管消融在房顫的根治性治療中亦獨領風騷。但目前調查顯示房顫的治療在國內各醫院尚有較大的差距，基層醫院仍以藥物治療為主，但房顫導管和外科消融仍然備受關注。

參考文獻

1 石開虎，陳紹良，主編.現代房顫臨床診斷與治療.合肥:安徽科學技術出版社，2008.

2 陸再英，等.內科學.北京:人民衛生出版社，2008.